CERRAHİ YÖNTEMLERLE SPERM ELDE ETME TEKNİKLERİ

Erkekler için üst veya alt idrar yollarını veya üreme organlarını hareket ettirmek, onarmak düzeltmek için rekonstrüktif (onarıcı) cerrahi mevcuttur. Rekonstrüktif cerrahinin yapılamadığı, ya da başarısız oluğu durumlarda, ilerlemiş kadın yaşı varlığı, kadın faktörü olarak tüp bebek zorunluluğunun olduğu obstrüktif (tıkanıklığa bağlı) azoospermi ve nonobstrüktif (tıkanıklığa bağlı olmayan) azoospermi vakalarında sperm testis ve epididimden elde edilir.

Sperm almak için çeşitli perkütan ve açık cerrahi prosedürler tanımlanmıştır. Tedavi türü, problemin nedenine göre uygulanır ve 5 farklı seçenek mevcuttur:

• Perkütan epididim sperm aspirasyonu (PESA)
• Mikrocerrahi epididimyal sperm aspirasyonu (MESA)
• Testis sperm aspirasyonu (TESA)
• Testis sperm ekstraksiyonu (TESE)
• Mikroskobik testiküler sperm ekstraksiyonu (Mikro TESE)

Girişimsel yöntemlerle sperm elde edilebileceğini önceden gösteren kanıtlanmış bir test yoktur. Testis volümünü, serum FSH düzeyi ve erkeğin yaşı ile testiste canlı spermatozoa bulma arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Önceden alınan testis biyopsisi sonuçları kısmen sperm bulma olasılığını tahmin ettirebilirse de, kesin bir değeri yoktur.

Y-kromozomu mikrodelesyontestinde ise sadece AZFb bölgesinin total delesyonlarında TESE ile sperm bulma şansının sıfıra yakın olduğu söylenilebilir. Epididimin elle muayenede dolgun hissedilmesi obstrüksiyon lehine bulgudur. Ayrıca, vaz deferensin muayenede yokluğu, vazektomi yapılmış olması ya da tıkanıklık yönünde bulgu vermesi de uygun yöntem seçildiğinde sperm elde edilme şansının yüksek olduğuna işaret eder.

Aşağıdaki durumlarda ICSI için epididim veya testiküler sperm alınması uygundur;

• Obstrüktif azoospermi : Rekonstrüksiyon başarısız olduğunda veya mümkün olmadığında  veya çiftin cerrahi yerine ICSI’yi seçmesi durumunda
• Non–obstrüktif azoospermi
• ICSI işlemi sırasında boşalma olmaması
•  Sperm hareket bozukluğu (astenozoospermi) ,semen analizinde hiç hareketli sperm izlenmeyen olgular total immotil sperm olarak tanımlanır. Nekrozoospermi nadir izlenilen bir durumdur ve hareketsiz gözlenen tüm spermlerin cansız olduğu durumu ifade eder. Canlı, hareketsiz sperm durumunda, bunlar hipo–ozmotik şişme testiyle tanımlanabilir ve ICSI için kullanılabilir. Ancak, nekrozoospermi (cansız, hareketsiz) durumunda testislerden aspire edilen spermi kullanmak gerekebilir. Çünkü bu spermler genellikle canlı ve hatta bazen hareketli olmaktadırlar.

• PARCUTANEONS EPİDİDYMAL SPERM ASPİRATİON(PESA) – PERKÜTAN EPİDİDİMAL SPERM ASPİRASYONU

Fizik muayenede epididimi iyi lokalize edilebilen ve dolgun olarak palpe edilen olgularda tercih edilen bir yöntemdir. Daha basit ve az maliyetli ve az invazivdir.

Percutan sperm aspirasyonu da hastanın testisleri lokal anestesi ile uyuşturulduktan sonra,  testislere herhangi bir cerrahi işlem yapılmadan testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne (kelebek set, anglocath veya özel PESA iğnesiyle) ile bir kaç bölgeden girilerek, bir miktar doku çekilir. Bu çekilen dokuda sperm araştırılır. Eğer yeterli miktarda sperm var ise olay sonlandırılır.PESA ile elde edilen spermler daha yaşlı ve dejenere olmuş spermler olabilir. Yapılan bir çalışmada, PESA ile elde edilen spermlerde testisten direk olarak elde edilen spermlere göre daha fazla DNA hasarının olduğu gözlenmiştir.

PESA nın avantajı testislere cerrahi uygulanmadığından kesi olmaması, daha kısa sürede iyileşmesi ve kolayca tekrarlanabilmesidir. Kanama, testisler açılmadan işlem yapıldığından iğnenin girdiği komşu dokuların zarar görmesi ve yeterli sperm elde edilememesi dezevantajlarıdır.

• TESTİCULAR SPERM ASPİRATİON(TESA) – TESTİKÜLER SPERM ASPİRASYONU

Lokal anestezi uygulandıktan sonra, testis baş ve işaret parmakları arasında cilt gergin olacak şekilde sıkıca tespit edilir. Testisin farklı bölgelerinden gene ince iğne yardımı ile doku aspireedilir. Daha sonra bu dokular laboratuvar ortamında incelenerek sperm varlığı araştırılır. Ve sperm bulunursa ve yeterli sayıda ise işleme son verilir. TESA, epididim denilen kanalların,  MESA işleminin uygulanmasına uygun olmayan hastalarda veya testisin belirli bölgelerinde az miktarda sperm üretiminin olduğu düşünülüyorsa uygulanır.

• PERKÜTAN TESTİS BİYOPSİSİ (PercBiopsy, Needle Biopsy)

Testis baş ve işaret parmakları arasına alınarak, alt pol açığa çıkacak şekilde cilt gergin hale getirilir.Otomatik iğne biyopsi tabancası ile testisten doku alınır.Biyopsi tabancası atravmatik olarakküçük bir silindirik testis dokusu sağlar. Spermatik kord blokajı ile anestezi sağlanır ve tek giriş yerinden çoklu biyopsiler yapılabilir.

• MİKROSURGİNAL EPİDİDİMAL SPERM ASPİRATİON(MESA) –MİKROCERRAHİ İLE EPİDİDİMDEN SPERM ASPİRASYONU

Testislerde spermleri testisten dışarı taşıyan kanalların (Epididim) yokluğu yadatıkanıklığında uygulanır. MESA işlemi lokal, spinal veya genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda operasyon mikroskobu ile yapılır. Skrotal kesiyle epididim ve testis tunika vaginalisin paryetalyaprağı açılarak ortaya çıkarılır. Operasyon mikroskobu ile epididim incelenerek dilate tübüllerinbulunduğu alanlar belirlenir. Buralar mikropipet ile kanüle edilerek laboratuvara ulaştırılır. Alınan örnekte sperm bulunmuş ve sayıca yeterli ise kesi yerleri kapatılarak işleme son verilir.

En iyi kalitede spermler proksimal epididimde testise yakın yerde bulunur. MESA işlemi ile gerek hemen kullanım için gerekse kriyoprezervasyon için yeterli miktarda sperm elde edilebilir.

• TESTİCULAR SPERM EXTRACTİON (TESE) – TESTİKÜLER SPERM EKSTRAKSİYONU

Nonobstrüktif azoospermik hastalarda, testiste sperm üretiminin çok az  ve belirli bölgelerde minimal miktarda olduğunun düşünüldüğü hastalarda ve diğer yöntemlerin başarısız kaldığı veya uygulanamadığı obstrüktif azoospermi hastalarında sperm eldesi için uygulanan bir yöntemdir. TESE hastanın testislerin küçük bir operasyonla açılarak parça alınarak sperm araştırılması işlemidir. Testislerden parça alınma işlemi oldukça kolaydır.

Lokal anestezi altında testisler küçük bir kesi ile açılarak testis dokusundan farklı yerlerden bir kaç parça alınır ve bu parçalar laboratuvarına iletilir. Bu doku parçaları mikroskop altında ayrıştırılarak, sperm varlığı araştırılır. Sperm var ise spermler diğer dokulardan ayrılır ve  kullanılmak üzere hazırlanır. Sperm bulunamaması durumunda yeni biyopsi örnekleri alınarak aynı işlemler uygulanır. Daha sonra kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir.

TESE sonrası atrofi gelişme ihtimali önemli bir sorun olup testis hacmi 10 ml’den az veya sertoli cell only patolojiye sahip testislerde bu risk daha fazladır. Bu yüzden bu vakalara TESE yerine mikroTESE önerilmektedir.

• Mikro TESE

Mikro TESE, sperm üretim problemi olan ve azospermik erkekler için uygulanan bir işlemdir. Genel anesteziyle yapılır ve operasyon esnasında sperm hücrelerini görüntülemek için özel bir mikroskop kullanılır. MicroTESE, azospermik erkeklerde testis dokusundan hem sayı olarak fazla sayıda sperm elde etme hem de kaliteli sperm bulma oranlarını önemli ölçüde geliştirmiştir. Testis içinde spermlerin üretildiği kılcal tübüllerin görülmesi sağlanarak bu tübüllerin arasından genişlemiş olanların seçilmesi  ve sperm içerme olasılığı yüksek olan bu tübüllerin alınarak sperm bulma şansının arttırılması esasına dayanan bir işlemdir. Bu şekilde  klasik TESE yöntemine oranla daha az doku alınarak daha fazla sayıda sperm elde edilebilmektedir, ayrıca daha az doku alınarak testise daha az zarar verilmektedir. TESE ile sperm elde edilememiş hastalarda bu yöntem ile sperm bulunabilir.