İNFERTİLİTE TEDAVİSİNİN RİSKLERİ

İnfertilite mücadele eden aileler için doğurganlık tedavileri vardır. Ancak, çoğu tıbbi prosedürde olduğu gibi, tedaviye başlamadan önce göz önünde bulundurulması gereken riskler ve komplikasyonlar vardır. İnfertilite tedavileriyle ilişkili üç ana komplikasyon,

• Overian hiperstimulasyon sendromu
• Çoğul gebelik,
• Dış gebelik

• OVARİAN HYPERSTiMULASYON SENDROMU

Ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS), fertilite ilaçları ile tedavinin iatrojenik ve potansiyel olarak hayati tehdit eden bir komplikasyonudur.
Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) herhangi bir ovulasyon induksiyonu protokolünde veya çok nadirde olsa doğal sikluslarda gelişebilen, masif ovarian büyüme, stromada ödem, multipl ovarian kistler ve çok sayıda corpus luteum ile karakterize, steroid hormonların aşırı üretimine bağlı olduğu düşünülen bir sendromdur. Bu sendromun geniş yelpazesinin bir ucunda ancak laboratuar metotlarıyla tanımlanabilen kimyasal hiperstimulasyon, diğer ucunda hayati tehlikenin söz konusu olduğu klinik tablo vardır.
İlk olarak 1930 lu yılların sonunda tanımlanan OHSS’nin görülme sıklığı günümüzde kontrollü hiperstimulasyonun yapıldığı yardımcı üreme tekniklerinin gelişimi ile birlikte artmıştır.

OVARYAN HYPERSTiMULASYON SENDROMUN (OHSS)’DA RİSK FAKTORLERİ

Ovulasyon indüksiyonu protokolüne alınan şahıslar OHSS’nin gelişimi açısından risk taşıyor olabilirler. OHSS insidansını arttıran bu risk faktörleri şunlardır.

• • Duyarlı overian cevap,
    • PCOS
    • Genç (35 yaş) ve zayıf olmak
    • Yüksek Anti-Müllerian Hormon(AMH) düzeyi
    • Bazal LH,E2,Testosteron, Androstenedion, Prolaktin değerlerinin yüksekliği.
  • Yetersiz takip
  • Ovulasyon için hCG kullanımı veya gebelik ve dolayısıyla endojen hCG
  • Geçirilmiş benign over operasyonu
  • Bir overin alınmış olması
  • Ovarian kist varlığı
  • hCG uygulanacagl sırada yüksek E2 düzeyi (1500pg/ml.’nin üzeri )ve çok sayıda follikul.
  • Daha önce Overian hiperstimulasyon sendromu oluşmuş olması.

SINIFLANDIRMA VE KLİNİK BULGULAR

Klinik semptomlar, USG ve laboratuvar bulgularının baz olarak alındığı, sınıflandırmaya göre OHSS hafif, orta ve ağır olmak üzere üç formda incelenir.

• • Hafif ve orta OHSS:
    • Karında ağrı,
    • Karın Şişkinliği ve Rahatsızlık
    • Şişmiş ve Hassas Yumurtalıklar
    • Bulantı, kusma
    • İshal
  • Ağır OHSS:
    • Hızlı kilo artışı
    • İdrar miktarında azalma
    • Karında aşırı sıvı birikimi (asit)
    • Akciğerde sıvı birikimi (hidrotoraks)
    • Soluk almada güçlük, nefes darlığı
    • Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma
    • Hemokonsantrasyon (Hematokrit değerinin %45’in üzerinde olması)
    • Kan protein düzeyinde azalma
    • Lökosit sayısının artışı >15.000
    • Karaciğer ve diğer organ yetmezliği

OVARYAN HYPERSTiMULASYON SENDROMUN (OHSS)’NUN ÖNLENMESİ

Teorik olarak OHSS’nin gelişimi önlebilirse de pratikte bu imkânsızdır. OHSS gelişimini engellemek amacı ile aşağıdaki işlemler yapılabilir.

• • • Düşük dozda gonadotropin kullanımı,
    • Kilo, yaş ve yumurtalık rezervine göre uygun dozlarda yumurtalık uyarıcı dozun belirlenmesi,
    • Yumurtalık rezervi iyi olarak değerlendirilen hastalarda kısa (antagonist) protokol kullanımı,
    • OHSS’ye neden olan asıl ajan HCG’nin verilmesi önlenerek yerine OHSS’ye yol açmayan GnRH analog ile yumurta olgunlaşmasının tetiklenmesi,
    • Risk grubundaki hastaların tedavi esnasında USG(ultrason) takibinin yapılması ve fazla folikül görülmesi durumunda Estradiol(E2) seviyesinin ölçümü,

Tüm çabalara rağmen yine de OHSS olgusu oluşmuşsa ve hastayı rahatsız edecek seviyede ise, siklus iptali gündeme gelebilir.OHSS riski olan olgularda, yumurta toplama işleminden sonra embriyoların oluşturulması ve dondurularak sonraki bir tarihte embriyo transferi planlanması daha uygun olacaktır.

OVARYAN HYPERSTiMULASYON SENDROMUN (OHSS)’ NUN TEDAVİSİ

Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) tedavisi, durumun ne kadar şiddetli olduğuna bağlı olarak değişir. Tedavi semptomları yönetmeyi ve komplikasyonlardan kaçınmayı amaçlamaktadır. Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) geçicidir
OHSS, yumurta olgunlaştırma iğnesi (hCG) yapılmasını takiben erken veya geç dönemde (3-16 gün sonra) gelişebilir. OHSS hafif-orta formda büyüyen yumurtalıkların oluşturacağı alt karın bölgesindeki ağrı nedeni ile aşırı fiziksel aktivite ve cinsel ilişkiden kaçınılması uygun olur. Dinlenme, sıvı alımı, sık sık fakat az miktarda yemek yeme yeterli olacaktır, hastaneye yatış gerekmez.Hafif vakalar bir veya iki hafta içinde gitme eğilimindedir. Ancak, bu döngüde gebelik oluşursa belirtiler çok daha uzun sürebilir ve sonra gebeliği etkilemeden kendiliğinden kaybolur.

Orta şiddette OHSS’de hastaların yakın takibi ve nadiren hastaneye yatırılması gerekebilir.Ancak, özellikle de gebelik söz konusu ise orta formu çok hızlı bir şekilde ağır forma dönebilir. Bu yüzden mümkünse bu formdaki kişiler hastaneye yatırılarak takip edilmelidirler.
Şiddetli ve ağır Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) vakalarında genellikle hayati tehlike mevcut olduğundan bu kişilerin biran önce hastaneye yatırılıp aktif bir biçimde tedavi ve takiplerinin yapılması gerekmektedir. Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS)’dan hızlı bir şekilde kurtulmanın bir yolu yoktur. Tedaviniz semptomlarınızın ciddiyetine bağlıdır. Overian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) için düzelme süreleri, durumun ciddiyetine bağlı olarak değişir.

• ÇOĞUL GEBELİK

Tüp bebek tedavisinde çoğul gebelikler, birden fazla embriyonun başarılı bir şekilde rahme yerleşip gelişmesiyle ortaya çıkar. Çoğul gebelik riski, kadının yaşı, transfer edilen embriyo sayısı, embriyoların kalitesi ve kullanılan spesifik IVF protokolü gibi çeşitli faktörlerden etkilenebilir. Günümüzde, en kaliteli embriyoları seçmek için transfer edilen embriyo miktarını azaltma kararı, çoğul doğum riskini büyük ölçüde azaltıp, dolayısıyla başarılı bir hamilelik şansını artırmıştır.

Bazı hastalar tüp bebek siklusunda ‘çoklu doğumları’ zaman kazandıran ve güvenli bir sonuç olarak algılayabilirler. Ancak hem bebek hem de anne için dikkat edilmesi gereken bir takım komplikasyonlar vardır. Çoğul gebelikler düşük, toksemi, konjenital anomaliler, gestasyonel diabet ve erken doğumu da içeren gebeliğe ait birçok komplikasyon riskinde artışla birliktedir.Bununla birlikte çoğul gebelik çiftin duygusal ve maddi açıdan zorlanmasına da yol açabilmektedir.

Tüp bebek tedavisini takiben oluşan çoğul gebeliklerin önemli bir kısmı birden fazla embriyonun implantasyonu sonucu meydana gelir. Tüp bebek işlemlerinde çoğul gebelik riskini azaltmak amacıyla transfer edilen embriyo sayısı azaltılmıştır. Bazı ülkelerde bu konuda kısıtlamalar ile en çok 2 embriyo transfer edilebilmektedir. Ülkemizde tüp bebek yönetmeliğine göre en çok 3 embriyo transfer edilebileceği belirlenmiştir.

İyi prognozlu hastalar için seçmeli tek embriyo transferi eSET’in kullanımını güçlü bir şekilde teşvik edilmektedir.Seçmeli tek embriyo transferi (eSET), daha fazla sayıda mevcut embriyo arasından seçilen bir embriyonun uterusa yerleştirildiği bir prosedürdür. eSET, kadınların çoklu gebelikle ilişkili kendi sağlıkları için çeşitli risklerden kaçınmalarına yardımcı olur.

• DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)

Ektopik gebelik olarak adlandırılan dış gebelik; sperm ile yumurta hücrelerinin birleşmesi sonucu oluşan embriyonun normal yerleşim yeri olan rahim içi yerine genellikle yumurtalıkları rahime bağlayan tüplere yerleştiği gebelik türüdür. Tüp bebek tedavisinden sonra dış gebelik ihtimalinin bulunduğu ve hatta tüp bebek tedavisi sonrası dış gebelik riskinin artış gösterebileceği ifade edilebilir.

Çalışmalar, dış gebelik riskinin, transfer olan embriyoların sayısından etkilendiğini göstermektedir.Tüp bebek tedavisi gören kadınlar için dış gebelik riskinin artmasına katkıda bulunan faktörler:

• • Bir seferde birden fazla embriyo transferi,
  • En kaliteli olmayan embriyoların aktarılması,
  • Yüksek sayıda yumurta üretimine yol açan aşırı hormonal seviyelerin normal rahim kasılmalarını bozabileceği ve potansiyel olarak embriyonun fallop tüpe atmasına neden olduğu,
  • Tüpbebek tedavisi gören 40 yaş ve üstü kadınların 25-29 yaşları olan kadınlara göre dış (dış) gebelik olasılığı daha yüksek olması,
  • Yumurtalık rezervi azalmış kadınların, normal yumurtalık rezervi olan kadınlara göre dış gebelik geliştirme olasılığı daha fazla olması.

Tüp bebek uygulamalarında genellikle belirtiler ortaya çıkmadan hCG seviyelerini ölçerek ve ultrasonografi ile dış gebelik teşhisi koyulur. Tüp bebek tedavisi sürecinde embriyo transferinden 12-14 gün sonra kan testi ile gebeliğin oluşup oluşmadığına bakılır. İlk gebelik testi tamamlanınca bir diğer test 48 saat sonra yeniden yapılır. İdeal olarak 48 saatlik bir süre boyunca olması gereken hCG artış oranıdır. HCG seviyeleri uygun bir şekilde yükselmiyorsa veya istenilen değerlerde değilse, hastalar dış gebelik için yüksek risk altında kabul edilir. Daha yakından izleme gerektirir. Ayrıca HCG seviyeleri istenen değerlere ulaştığında ise gebelik kesesinin rahim içinde görünmesi beklenir. Gebelik kesesine rastlanmadığında takip devam eder ve dış gebelik netleşince tedavi süreçlerine başvurulur. Bu tedavi genellikle cerrahi yöntemle gerçekleştirilir. Bazı kadınlarda dış gebelik kendiliğinden ya da reçete edilen ilaçların alınmasıyla da sonlanabilir.

Erken tanı ve tedavi yöntemleriyle hastanın erken dönemde başvurması koşuluyla dış gebelik henüz iç kanamaya yol açmadan tanınmakta ve tedavi edilebilmektedir. Erken tanınan dış gebelikte fallop tüpünün tümünün alınması yerine korunması da mümkün olabilmektedir.

Tüp bebek tedavisi sonrası dış gebelik yaşayan kadınların öncelikli olarak tedavi süreçlerinin tamamlanması gerekir. Tedavi sonrasında birkaç ay boyunca iyileşme sürecinden sonra tüp bebek tedavisinin yeniden uygulanması mümkündür. Bununla birlikte, dış gebelik riskini azaltmak için sadece yüksek kaliteli bir embriyo transfer edilebilir.