YAPISAL SORUNLAR

Erkek infertilitesine yol açabilecek birçok anatomik problem söz konusudur. Bunlar;

      • Testis Kanseri
      • Kriptorşidizm(İnmemiş Testis)
      • Testis Torsiyonu
      • Hidrosel
      • Hipospadias

TESTİS KANSERİ

​Nadir görülen bir tümör çeşidi olan testis kanseri genellikle genç ve orta yaş erkeklerde görülür. Testis kanserinin ergenlik öncesi veya yaşlı kişilerde görülme oranı oldukça düşüktür. Çoğunlukla sperm üreten(germ) hücrelerinden köken alan testis kanserlerinin Seminoma ve non-seminoma tipi tümör olmak üzere iki ana tip tümörü vardır. Bu iki farklı tümör tamamen farklı büyüme, yayılma ve tedavi özelliklerine sahiptir. Non-seminoma olarak adlandırılan testis kanserleri, seminoma olarak adlandırılan testis kanserlerine göre, daha hızı gelişme ve yayılma özelliğine sahiptir.

Testis kanseri,

    • Ailede testis kanseri olanlarda (Baba veya erkek kardeşinde )
    • İnmemiş testisi olanlarda (cerrahi tedavi ile düzeltme yapılmış olsa bile),
    • Kötü gelişim göstermiş testisi olanlarda ( Küçük veya düzensiz şekilde testis)
    • Klinefelter sendromu olanlarda daha sık görülür.

TESTİS KANSERİ BELİRTİLER

    • Herhangi bir testiste ağrısız şişlik, kitle veya büyüme
    •  Skrotumda ağırlık duygusu
    •  Skrotumda ani sıvı birikimi
    •  Göbekaltı karın bölgesinde ya da kasıkta ağrı
    •  Testiste rahatsızlık hissi

TESTİS KANSERİ TANI

​Testis kanseri tanısının konmasında testisin muayenesi, ultrason taraması, bazı kan testleri ve biyopsi yapılır. Bu testlerin tümü ya da bir bölümü testis kanseri tanısında kullanılabilir. Testis kanseri tanısı konduktan sonra tümörün vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığını anlamak ve en faydalı tedavi yöntemini seçmek amacıyla Akciğer grafisi, Bilgisayarlı Tomografi (BT),manyetik rözanans görüntüleme(MRI), gibi tetkikler yapılır

TESTİS KANSERİ TEDAVİSİ

Erken evrede dahi, testislerde çok ufak şişlik bile fark edilir. Eğer bu evrede kanser yakalanırsa, tedavi cerrahi müdahaledir. Ne yazık ki, kanser hızla metastaz yapar ve sonucu ölümcüldür. Bu yüzden tedavi edilmeli ve takibi yapılmalıdır. Kanserin tipine ve evresine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur. Ayrıca hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da tedavi yönteminin seçilmesinde etkili olmaktadır. Cerrahi, Radyasyon tedavisi (Radyoterapi), ilaç tedavisi (Kemoterapi) olmak üzere üç tedavi seçeneği vardır. Kemik İliği Nakli gibi yeni tedavi yöntemleri halen klinik araştırma olarak uygulanmaktadır.

TESTİS KANSERİ VE İNFERTİLİTE

Testis kanseri ve tedavisi fertiliteyi olumsuz yönde etkilemektedir. Kanserli testisin alındıktan sonra geride kalan sağlıklı testis vücudun normal cinsel ve hormon üretme işlevlerini yerine getirebilir. Fakat iki testis de kaybedilirse infertilite meydana gelir. Testis kanserinde uygulanan tedaviler (kemoterapi ve radyoterapi) kalıcı şekilde kısırlığa neden olabilmektedir. Özellikle kemoterapi alacak ileri dönemde çocuk sahibi olmak isteyen ve testis kanseri saptanan erkeklerde kemoterapinin kalıcı kısırlık riski etkisi nedeniyle tedavi öncesi alınacak spermlerin dondurularak saklanması önerilmektedir.

KRİPTORŞİDİZM (İNMEMİŞ TESTİS) (GİZLİ TESTİS)

Gebeliğin ilk iki ayı içinde gelişmesini tamamlayan testisler gebeliğin 28. haftasından (7. ay) sonra gubernakulum denen bağın testisi aşağıya çekişi, testisi aşağıya doğru iten karın içi basıncı, genitofemoral sinir, bazı hormonal ve mekanik etkiler arasındaki etkileşim sonucunda skrotuma yerleşir. Testislerden biri veya her ikisi karın içinden skrotuma yerleşmeye kadar süren yolculuğu tamamlayamayarak, skrotum dışında bir yere yerleşmelerine inmemiş testis adı verilir.

Testis inmemiş olabileceği gibi, aynı zamanda ektopik veya atrofik/agenetik de olabilir. Testisler yerinde bulunamıyorsa şu olasılıklar düşünülmelidir:

    • Gerçek inmemiş testis (kriptorşitizm): Normal embriyolojik iniş yolu üzerinde kalıp, skrotum tabanına inememiş testislerdir.
    • Ektopik testis: Normal iniş yolundan farklı bir yere yerleşen testistir.
    • Retraktil testis: Normal inişini tamamlayıp skrotuma varmasına rağmen, zaman zaman yukarı kaçtığı, elle aşağıya çekilebildiği ve burada kalabildiği olgulardır.
    • Testislerin yokluğu: Bunlarda testis ya hiç gelişmemiştir ya da gelişimi geri kalmıştır.

Kriptorşidizmin sebepleri tam anlaşılamamış olmakla birlikte aşağıdaki teoriler öne sürülmüştür.

    •  Gubernakulumun yokluğu veya anomalileri
    •  Azalmış batın içi basıncı
    • Testisin konjenital anormalliği
    • Endokrin anormallikler

​Yapılan çalışmalarda yeni doğanda inmemiş testis %3-5 oranlarında bildirilmektedir. Prematürelik, düşük doğum ağırlığı, ikizlik olduğu durumlarda görülme oranı artmaktadır. Zamanında doğan bebeklerin genellikle %75 inde inmemiş testisler bir yaşında skrotuma iner. Bu inişin büyük bir kısmı ilk 3 ay içinde olmakta ve 9 aylık bebekte %0,8 dir. Doğumda kriptorşidizm %15 bilateral (iki taraflı ) dir.

RİSK VE KOMPLİKASYONLAR:

Aynı zamanda tedavi endikasyonlarını da oluşturan kriptorşidizm riskleri ve komplikasyonları şunlardır:

    •  İnfertilite
    • Testis kanseri
    • Kasık fıtığı
    • Testis torsiyonu
    • Fiziksel travma
    • Psikolojik etkiler

TANI

Tanısı anormal testis yerleşimi ve iki testisin veya birinin elle tespit edilememesi ile konur Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme elle bulunamayan testisin kesin yerini belirleyip, buna göre uygun ameliyat planı yapmaya yardımcı olur. Ayrıca teşhisin konduğu yaşa da bağlı olarak üreme fonksiyonu da belirlemek için spermiogram testi yapılır.
​İki testisin bulunamadığı vakalarda operatif girişim öncesinde, testosteron üreten testis dokusu varlığını göstermek için HCG stimulasyon testi yapılmalıdır. Elle bulunamayan bir testisi lokalize etmek veya yokluğunu ispatlamak için en güvenilir ve seçkin yöntem, laparoskopidir.

İNMEMİŞ TESTİS VE İNFERTİLİTE

İnmemiş testis hipogonadotropik hipogonadizmin bir çeşidi kabul edilebilir.60-90. günlerdeki ilk gonadotropin yükselmesi bu hastalarda hiç olmaz ya da yükselme azdır. Sonuçta da endokrin ve histolojik anormalliklede sonuçlanabilir.
​Normal prepubertal testis ile karşılaştırıldığında inmemiş testiste daha az germ hücresi ve geçikmiş ve bozuk hücre olgunlaşması izlenmektedir.​Testisler 1–2 yaşları arasında cerrahi ile skrotuma indirilirse ileride üreme sağlığı olumsuz etkilemeyeceği ileri sürülmüştür. Tedavi edilmeyen vakalarda karın içinde yukarıda kalan testisler daha yüksek ısılara maruz kaldıkları için ısıya bağlı oluşan germinal hücresi hasarı ilerleyici ve geri dönüşümsüzdür. Tedavi edilmemiş tek taraflı inmemiş testisi bulunan erkeklerin %50-70‘ i azoospermik yada oligoospermiktir. Tedavi edilmemiş iki taraflı inmemiş testisli erkeklerin tamamı infertildir.

TESTİS TORSİYONU

Testis torsiyonu sıklıkla genç erkeklerde görülen ve müdahale edilmediği zaman gonad kaybına kadar gidebilen ürolojik acil durumlardan biridir. Testis torsiyonunda spermatik kord torsiyone olmakta, spermatik damarlar tıkanmakta ve eğer bu torsiyon uygun bir zaman diliminde düzeltilmezse testis nekroza uğramaktadır.

TESTİS TORSİYONU VE İNFERTİLİTE

Testis torsiyonu en az sıklıkla görülen infertilite nedenlerindendir. Klinik ve deneysel çalışmaların tartışmalı sonuçlarına rağmen; testis torsiyonunda bilinen gerçek “acil müdahale” edilmesinin gerekliliğidir. Burada amaç testis fonksiyonlarının ve fertilitenin korunmasıdır. Oluşan hasarda torsiyon süresi, derecesi ve hastanın yaş grubu önemli faktörlerdir. Mutlaka 4-6 saat içinde müdahale yapılmalı ve karşı taraf testise de fiksasyon işlemi uygulanmalıdır. Semptomların süresinin 8 saati geçtiği olgularda ciddi atrofi ve 12 saatin geçtiği olgularda testiküler nekroz gelişme riski yüksektir. Semptomları 24 saati geçen olgularda orşiektomi (Testisin çıkartılması) yapılması, karşı testisin fonksiyonlarını sürdürmesini sağlamaktadır. Tek taraflı torsiyonlarda, diğer testisin nasıl hasar gördüğüne dair kesin bilgiler olmamasına rağmen immünolojik mekanizmalar ve testislerdeki doğumsal anormallikler sorumlu tutulmaktadır. Prepubertal dönemde gelişen torsiyonlarda fertilitenin etkilenme olasılığı daha az görülmektedir.

HİDROSEL

Testis etrafında bulunan tunika vajinalisin visseral ve paryetal tabakaları arasında bulunan sıvı miktarının artmasına hidrosel adı verilir. Testisin skrotum içerisinde kolay hareket edebilmesini ve bu sayede dış etkilere karşı kendini rahatlıkla koruyabilmesi için normalde testis etrafında bir miktar sıvı bulunur. Buradaki sıvının kaynağı olan tunika vajinalis, bir taraftan sıvıyı sekrete ederken, diğer taraftan da absorbe eder. Sekresyon ve absorbsiyon döngüsünde absorbsiyon lehine olan azalmalar, hidrosel ile sonuçlanmaktadır.

Hidrosel erişkin yada çocuklarda görülebilmektedir. Çocuklardaki sebep çoğunlukla patent processus vajinalis iken, erişkinlerde daha çok idiopatiktir .Hidrosel ayrıca; torsiyon, orşit, travma radyoterapi, tüberküloz, enfeksiyona ve tümöral oluşumlara sekonder olarak da gelişebilir .

HİDROSEL VE İNFERTİLİTE

Çocukluk dönemindeki hidroselin daha sonraki fertilite üzerine olan etkisini araştıran bir çalışmada çocukluk döneminde görülen hidroselin tek başına fertiliteye bir etkisinin olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
Erişkin yaşta görülen hidroseller çoğunlukla idiopatik veya altta yatan hastalığa sekonder olarak gelişebilmekte ve sıklıkla tek taraflı olmaktadır. Spermatogeneze olumsuz etkisi olsa bile, karşı testiste patoloji olmadıkça bunun kliniğe infertilite olarak yansıması mümkün olmamaktadır. Diğer bir sebep de hidroselin daha çok ileri yaşlarda, dolayısıyla fertilitesini tamamlamış bir hasta grubunda görülmesidir.

HİPOSPADİAS

Hipospadias idrar deliğinin penis ucu yerine, penisin ön yüzünde daha önceki bir noktaya açılması ile karakterize doğuştan olan yapısal bir bozukluktur.İdrar deliği penis ucundan uzaklaştıkça bozukluğun ağırlık derecesi artar, buna karşılık görülme olasılığı azalır. En sık görülen şekli penis ucuna yakın tipte ( glanüler ) olanı, en az görüleni ise perineal tipte olanıdır.
Hipospadiasın görülme sıklığı bin erkek canlı doğumda 3 veya her 300 erkek çocukta bir olarak bildirilmektedir. Hipospadiaslı çocukların erkek kardeşlerinde de hipospadias görülme oranı yüzde 14 olarak rapor edilmiştir. Hipospadias sebebi tam olarak bilinmemektedir

Hipospadiasla birlikte en sık görülen bir başka doğumsal problem inmemiş testis ve kasık fıtığıdır. Bu nedenle hipospadiaslı çocukların testislerinin olup olmadığı ve torbalara kadar inip inmediği mutlaka kontrol edilmelidir. Ayrıca hipospadias olguları çok nadir görülen cinsiyet farklılaşması problemlerinin (hermafroditizm) bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Bu nedenle şüpheli olgularda cinsiyet ayırım testleri (kromozom analizler v.s.) yapılmalıdır.

Hipospadias ayrıca şiddetli olduğu zaman psikolojik sorunlara yol açan ve düzeltilmesi gereken penis eğriliğiyle de (kordi) birliktedir. Seksüel olarak ise semenin uygun yere boşaltılmasına engel olabileceği için infertilite nedenidir.

Hipospadias tedavisi cerrahidir. Bilinmesi gereken en önemli nokta hipospadias anomalisi bulunan çocuklar kesinlikle sünnet ettirilmemelidir. Çünkü sünnet derisi ameliyat sırasında yeni idrar kanalının oluşturulmasında ya da penis ön tarafının kapatılmasında kullanılacak çok önemli bir yedek deri kaynağıdır. Buna göre sünnette ameliyat sırasında yapılmış olur. Ameliyat için bir çok teknik mevcut olup, cerrahın tercihine ve idrar yolunun peniste açıldığı yere bağlı olarak değişmektedir.

Erkek İnfertilite Nedenleri