TIBBI FAKTÖRLER

Bazı hastalıklar, tıbbı tedaviler ve cerrahi girişimler fertiliteyi etkileyebilir.

1-İlaç kullanımı
2-Cerrahi İşlemler
3-Kanser ve tedavisi
4-Sistemik Hastalıklar

İLAÇ KULLANIMI

​Genel olarak çok kullanılan ilaçların da fertilite üzerine etkilerine ait bilgiler çok kısıtlıdır. Yakın geçmişe kadar güvenlik çalışmalarında dahi insan gonad sistemi üzerine ilaçların etkileri araştırılmamıştır. İlaçların toksik etkileri bilinmeden önce, günlük kullanım esnasında karşılaşılan sperm kalitesi üzerine olumsuz etkileri şans eseri tespit edilebilmiştir.

​Yüksek tansiyon ve mide rahatsızlıkları ve diğer birçok rahatsızlık için çok kullanılan ilaçların sperm sayısına ve cinsel istek üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır.

Antibiyotiklerin birçoğu, parazit ilaçları, depresyon, mide ülseri, hipertansiyon ve alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların erkek üreme sağlığını olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Özellikle kanser ve otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılan sitotoksik ilaçlar, çabuk çoğalan hücreler üzerine etkili olmalarından dolayı gonadların fonksiyonlarını ciddi olarak etkilemektedirler. Sitotoksik ilaçlar kadınlardan daha çok erkekleri etkilemektedir.

​Tıbbı tedavide infertiliteye neden olabilecek ilaçların kullanımı söz konusu ise ilacın bırakılmasının güvenli olup olmayacağı, seksüel fonksiyon veya sperm kalitesine olumsuz etkisi olmayan alternatif ilaçların kullanılıp kullanılmayacağı değerlendirilmelidir.

CERRAHİ İŞLEMLER

Bazı cerrahi müdahaleler kalıcı veya geçici infertiliteye neden olabilir. Özellikle genel anestezi uygulanan her cerrahi girişimden sonra 3-6 süre ile fertilite baskılanabilir.

İnfertiliteye neden olan cerrahi girişimler;

• • • Testis Biyopsisi: Sperm üretimini geçici süre baskılayabilir.
    • Üriner kateterizasyonlar :Üriner sistem enfeksiyonlarına ve strüktürlere yol açabilir.
    • Mesane Boynu İnsizyonu:Retrograd ejakülasyona neden olabilir.
    • Hipospadias, epispadias cerrahisi: Ejakülatuar bozukluklara neden olabilir.
    • Herni onarımları: Vaz deferens hasarı veya antisperm antikor üretimine neden olabilecek reaksiyona neden olabilir.
    • Vazektomi: Cerrahi obtsrüksiyonun en sık rastlanan sebebidir ve antisperm antikor üretimine de neden olur.
    • Lenfadenektomi(lenf düğümünün çıkarılması) veya karın boşluğu dışında kalan periton ile çevrili olmayan (böbrek vb.) cerrahilerde sempatik sinir sistemi zarar görebilir. Bu durum ejakülasyon bozukluklarına yol açabilir.

KANSER VE TEDAVİSİ

Testis kanseri, hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma ve lösemiler gençlerde görülebilir ve hastalığın kendisi hemde tedavileri fertiliteyi olumsuz etkileyebilir.

Kanser hastalıklarda infertilite nedenleri;

• • • Hormonal dengesizlik
    • Germ hücre veya destek hücre hasarı
    • Sperm DNA hasarı
    • Katabolizma artışı
    • Malnütisyon
    • Stres

​Kanser tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tedavisi uygulanmaktadır. Kemoterapi veya radyoterapi ile kombine uygulandığında aditif etki gösterir.
​Kemoterapi veya radyoterapi uygulamalarında sperm üretimi ancak 4-5 yılda normale dönmekte veya kalıcı olacak şekilde bozulabilmektedir. Böyle bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi şeklinin belirlenmesi açısından önem taşır, ayrıca böyle bir hasta da tedaviden önce semen örneği alınarak spermlerin dondurulması gelecekte fertilitenin devamı açısından çok önemlidir.

• • KEMOTERAPİ:Herhangi bir hastalığın tedavisinde kullanılan ilaç tedavisine kemoterapi, kanser hücrelerinin tahrip edilmesinde kullanılan tedaviye ise kanser kemoterapisi, antineoplastik tedavi veya sitotoksik tedavi denir. Kemoterapide kullanılan ilaçların bir kısmı tümöre doğrudan etkili kemoterapötik ilaçlar ve hormonlar, bağışıklık sistemini kuvvetlendirici biyolojik ajanlardır. Bazı ilaçlar ise tümöre doğrudan etkili ilaçların yan etkilerini azaltmak veya yok etmek amacıyla kullanılır.
    ​Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, doza, kullanım süresine, kullanılan ilaçların sayı ve çeşidine göre sperm üretimini etkiler. Bazı ilaçlar sperm üretiminin tamamen durmasına, bazıları ise sadece geçici olarak duraklamasına yol açar. Hasarın gerçek mekanizması tam olarak bilinmemektedir, çoğalan germ hücre havuzunda deplesyon(tükenme), yalnızca diferansiye (farklılaşmış) olan germ hücrelerinde ölümle ilişkili değildir aynı zamanda stem hücrelerinin ölmesi de bunda etkilidir. Buna ilaveten yaşayan stem spermatogonia daha fazla diferansiye olmaya zaman kalmadan ölür.
    ​Kemoterapi spermin DNA bütünlüğünü bozar, bu durum daha sonra ayni yaştaki kontrol grubuna benzer şekilde yeniden kazanılır.
    ​Testiste sperm yapımından sorumlu olan germ hücrelerinin tamamen harabiyeti söz konusu ise spermin yeniden üretilmesi mümkün olmaz. Bu gibi durumlarda kanda FSH değeri normalin 2-3 katına kadar çıkabilir. Fakat FSH nın yüksek veya normal oluşu sperm varlığı açısından kesin bir göstergeç değildir.
    ​2001 American Cancer Society de yayınlanan çalışmada 17 çeşitli nedenlerle kemoterapi görmüş azoospermik erkekte yapılan 20 TESE operasyonunda 9 kez başarılı (%45) sonuç alınmış ve 9 hastanın 3 ünde gebelik oluşmuştur (%33). Kullanılan kemoterapotik ilaçlara göre sperm bulunup bulunmaması açısından bir fark tespit edilmemiştir. Yinede testis kanseri nedeniyle kemoterapi görmüş erkeklerde kemoterapi sonrası incelenen sperm örneklerinde kromozom yapı bozukluğunun 5 kat arttığı tespit edilmiştir.
  • RADYOTERAPİ:İyonlaştırıcı ışın kullanarak kanser hastalığının tedavisidir. Hedef tümörlü dokunun yok edilmesi ve bu sırada da normal dokuların korunmasıdır.
    Her yaşta radyasyon spermatogenezisi olumsuz etkiler. Hasarın derecesi ve kalıcılığı doza ve fraksiyona bağlıdır ve spermatogenez düşük dozlara (>1,2 Gy) dahi duyarlıdır. Özellikle genitel bölgeye yapılan radyoterapi uygulaması kalıcı steriliteye neden olacak şekilde sperm üretiminin durmasına neden olabilir. Leyding hücreleri radyasyona karşı germ epitelden daha dirençlidir. (fonksiyon prepubertal yaşta 20 Gy, ileri yaşlarda 30 Gy’ye kadar korunur)
    ​Tedavi öncesi spermatogenezisin iyi olması, hasta yaşının genç olması, testise daha az radyasyon ulaşması durumunda prognoz daha iyidir. Sperm sayıları tipik olarak rodyoterapi sonrası 4-6 ayda en düşüktür, 10-24 ay sonra tedavi öncesi değerlere döner, yüksek dozlarda uzun sürer.
    ​Rodyoterapi sonrası sperm kazanan bir çok erkekte sperm sayı ve motilitesi düşüktür ve kromozomal anomali oranı yüksektir. Bu durum doza bağımlıdır ve radyoterapiden sonra 3 yıl kadar sürebilir. Bu nedenle testiküler radyoterapiden sonra 1–3 yıl kadar kontrasepsiyon (gebelikten korunma) önerilmektedir.
    ​Birçok çalışmada kanserli kişilerin çocuklarının daha önceden radyoterapiye bağlı olarak ortaya çıkacak her hangi bir yan etkiyle karşılaşmadıkları bildirilmiştir.

ERKEK KANSER HASTALARINDA FERTİLİTE KORUNMASI

• Sperm kriyoprezervasyonu(Kemoterapi veya radyoterapi ve cerrahi girişimlerden önce sperm dondurma işlemi )
• Hormonal tedavi (Hormonal manipülasyonlar klinik çalışmalarda etkili bulunmamıştır )
• Testiküler doku kriyoprezervasyonu (Prepubertal kanser hastalarında uygulanır )
• In vitro spermatogenezis (Germ hücrelerinin in vitro matürasyonu;özellikle gonadotoksik ajanlara karşı sertoli hücrelerinin etkileneceği ve spermatogenezisi destekleyemeyeceği hastalarda kullanışlıdır .)

SİSTEMİK HASTALIKLAR

Çeşitli hastalıklar erkekte spermatogenez ya da ejakulasyon ve penil ereksiyonu bozarak infertiliteye yol açabilirler. Bir çok sistemik hastalığın spermatogenez üzerine doğrudan zararlı etkisi olduğu bilinmektedir. Her ne kadar infertilite, ciddi hastalığı olan erkeklerde fazla önemsenen bir faktör değilse de, bazı hastalıkların ilk belirtisi üreme fonksiyonlarında bozulma olabilir.
Son altı ay içerisinde geçirilen yüksek ateşli (>38,5) hastalıklar geçici bir süre için DNA harabiyeti yaratarak sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Karaciğer ve böbrek hastalıklarında ise hormonal denge bozulacağından yine sperm yapımı etkilenmektedir. Diabet (şeker hastalığı), hipertansiyon (yüksek tansiyon) gibi hastalıklar da infertiliteye neden olabilmektedir. Sinir sistemine ait hastalıklar ya da yaralanmalarda da ereksiyon (sertleşme) olmaması veya ejakülasyon (boşalma) olmaması gibi sonuçlar ortaya çıkabileceğinden infertiliteye neden olabilmektedir.

Sistemik hastalıklar ve etkileri;

• • • Tirotoksikozis:Hormonal Bozukluklar
    • Diabetes Mellitus (şeker hastalığı):Testiküler yetmezlik ve eakülasyon bozuklukları
    • Karaciğer yetmezliği: Hormonal Bozukluklar
    • Böbrek Yetmezliği: Testiküler yetmezlik ve cinsel isteğin azalması
    • Bronşiektazi: İmmotil sperm
    • Kronik Bronşit: İmmotil sperm