SPERMİOGRAM

MENİ TESTİ

Erkek infertiletesi araştırmasın en önemli bölümünü semen analizi oluşturur. İlk ve ucuz tetkik olan sperm analizi basit olmasına karşın aslında son derece karmaşıktır. Örneği inceleyen teknisyenin deneyimsizliği bütün tedavi yaklaşımını değiştirebileceğinden, semen analizi infertilite araştırmalarında çok önemli bir aşamadır.
Usulüne uygun olarak alınmış ve değerlendirilmiş bir spermiyogramda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır:

• • • Sayı/ml
    • İleri hareketli sperm yüzdesi
    • Meni hacmi
    • Morfolojik olarak normal yapıda olan sperm yüzdesi
    • Meni sıvısının pH değeri

İlk semen analizi normal değerlerde ise tekrar incelemeye gerek yoktur. Anormal sonuçlar alındığında ise semen analizinin tekrarlanması gerekmektedir. Çünkü semen analizinde değerlendirilen spermlerin üretimi 2-2.5 ay öncesine dayanır. Bu dönem içerisinde yaşanacak ateşli bir hastalık, ağır stres veya yorgunluk sperm yapımını belirgin derecede etkileyebilir. Bu nedenle anormal semen analizi ile bir erkek hakkında karar vermemek gerekir. Bunun için 3-5 günlük cinsel perhiz dönemlerinden sonra ve 1-2 ay aralıklarla en az üç defa inceleme yapılmalıdır. Sonuçlar birbirine %20 yakınlıkta ise ilave örneklere gerek yoktur fakat fark %20 ‘nin üzerinde ise tekrarlamalar gereklidir. Sperm kriterlerinde farklı analizlerde çok belirgin dalgalanmalar görülebilmektedir. Önemli olan bir erkeğin genel ortalamasının ne olduğunun belirlenmesidir.

SEMEN ÖRNEĞİ VERİRKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Semen analizi için örnek verirken, yanlış sonuçlara yol açmamak için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Bu nedenle aşağıda sıralanan noktalara özen gösterilmelidir:

• Cinsel perhiz süresi; Genelikle 3-5 günlük cinsel perhiz döneminden sonra semen örneği alınması tavsiye edilmektedir. Her bir günlük cinsel perhiz volümü 0,4ml, sayıyı ise 10-15 milyon artırır. Perhiz süresinin uzaması sperm sayısının aldatıcı şekilde artması ve hareketliliğin azalmasına, çok kısa olması ise sayının azalması ve hareketliliğin artmasına yol açacak, her iki şekilde de yanıltıcı bilgilere sebep olacaktır. Bu yüzden cinsel perhiz süresine dikkat etmek ve cinsel perhiz süresin doğru olarak bildirmek ilk esastır. Çeşitli sebeplerle ideal perhiz süresi dışında analiz yapılması gerekiyorsa, perhiz süresinin uzunluğu, analizi yorumlayan kişiye yol gösterecektir.
• Semen örneği vermek bazı hastalar için zor ve sinir bozucu olabilir. Emosyonel stres ve gerilimin semen parametreleri üzerine olumsuz etkilerinde dolayı bu iş için dizayn edilmiş özel odalarda verilmelidir.
• Örnek vermeden önce mutlaka idrarın tamamı yapılmalıdır. Bu işlem bakterilerin, verilecek semen örneğine bulaşmasına engel olacaktır. Daha sonra eller ve penis sabunlu su ile yıkandıktan sonra bol su ile durulanmalı ve kâğıt havlu ile tamamen kurulanmalıdır. Eğer numune yardımcı üreme tekniklerinde kullanılacaksa kurulamak için steril havlular kullanılmalıdır.
•  Örnek mastürbasyon yolu ile sağlanmalı ve bu esnada herhangi bir kayganlaştırıcı (sabun, yağ, vazelin, tükrük vs) ya da prezervatif gibi malzeme kullanılmamalıdır. Bunlar toksik etkilerinden dolayı spermin motilitesini etkileyebilir.
•  Toplama kapları temiz olmalı ve sperme toksik bir madde içermemelidir. İdeali bunun için özel amaçla yapılmış sperm toplama kaplarının kullanılmasıdır. Mikrobiyolojik analizlerde veya ÜYT için kullanılacaksa, steril olması tercih edilmelidir. Kabın veya kapağın iç kısmına dokunulmamalıdır.
• Gelen meni örneğinin tamamının kabın içerisine verilmesi önemlidir. Eğer yanlışlıkla bir kısmı (ilk kısım veya son kısım) dışarı kaçtı ise bu durum mutlaka bildirilmelidir.
• Eşin yardımı ile cinsel ilişki sonrasında verilecek örnekler, içerisinde bazı mikroorganizmaların bulunması ihtimali nedeni ile tercih edilmemektedir. Bunun için özel bazı prezervatifler kullanılmaktadır. İnsan derisinde, anüs, makat bölgesinde ve cinsel organları civarında bol miktarda mikroorganizma bulunmaktadır. Bu mikroorganizmaların özellikle tüpbebek veya mikroenjeksiyon yapılacağı gün verilen örneğe bulaşması, yapılacak işlemin başarısız olması ile sonuçlanabilir. Bu nedenle eşin yardımı ile örneği verirken beraberinde bu mikroorganizmaların bulaşmasına sebep olabilecek temaslardan kaçınılmalıdır.
• Eğer hastane dışında örnek verilmesi söz konu ise, şu şartlarda verilmesi ve taşınması uygundur;
  • • Sperm verme sırasında örneğe mikrop bulaşması ihtimalini düşünerek yukarıda sözü edilen durumlara dikkat edilmelidir.
    • Numununenin alınma saati kaydedelip bildirilmelidir.
    • Örnek en fazla 20-30 dakika içinde, vücut sıcaklığına yakın ısıda (koltuğunuzun altında, ceketin iç cebinde vücuda yakın tutularak bu ısı sağlanabilir.) ve güneş ışığı görmeyecek şekilde laboratuara ulaştırılmalıdır. Semen numunesi aşırı sıcak veya aşırı soğuk ile (Numunenin 20 °C ile 40 °C sıcaklıkların dışında tutulması sakıncalıdır.) temas eder veya laboratuara getirilme süresi aşırı uzun olursa spemin molitesinin (hareketi) etkileneceğinden yanıltıcı bilgilere sebep olacaktır.

SEMENİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

• LİKEFAKSİYON (ERİME)

Ejekulat 37 derecelik inkubatörde muhafaza edilerek likefeksiyon gerçekleşene kadar beklenir. Taze ejakulat koagulum(pıhtı) halindedir ve normal şartlarda 5-25 dk. içinde likefiye olur. Bu durumda semen homojen ve sıvı haldedir.
Likefiye olmamış semenin erkek infertilitesi üzerine etkisi tartışmalıdır. Anormal likefaksiyon postkoital testin normal olmaması durumunda infertilitede ek bir faktör olarak kabul edilmektedir. Hastada postkoital test ve likefaksiyon anormal ise IUI tavsiye edilmektedir.

• GÖRÜNÜM, RENK VE KOKU

Ejakulat homojen, gri-opelasan görünümdedir. Opasifikasyonun azalması sperm konsantrasyonunun düşük olduğunu düşündürür. Sarı, Kahverengi-kırmızı veya beyaz olduğu durumlarda enfeksiyon veya hematospermi sözkonusu olduğundan detaylı mikrobiyolojik incelemelerin yapılması gerekebilir.
Ejakulasyondan hemen sonra semen sıvı halde olup hızla koagulum(pıhtı) haline gelir. Bu durum çok kısa bir sürede olduğu için fark edilmez. Koagulasyonun hiç olmayışı ejekulatuar duktus tıkanıklığı ve agenizelerine veya seminal keselerin doğuştan yokluğuna bağlı olabilir.
​Semenin kendine has bir kokusu vardır. İnfeksiyon durumlarında ve uzun cinsel perhiz dönemlerinde farklı kokular oluşabilir.

• MİKTAR (VOLÜM)

Normal ejakülat miktarı 2-6 ml arasında değişmektedir. Eğer miktar 1 ml az ise gelen meni örneğinin tamamının kabın içerisine boşaltıldığı sorgulanmalıdır.
Semen miktarının azlığı;

• • • Vas (Ductus) deferens ve Seminal veziküllerin yokluğuna,
    • Ejakülatuar kanallardaki obstruksiyonlara (tıkanmalardan)
    • Androjen eksikliğine
    • Redrograd ejekülasyona
    • Mesane boynu operasyonuna
    • İlaçlara bağlı olabilir.

Artmış semen miktarının önemi bilinmemekle birlikte infertil erkeklerin bir kısmında bu durum sperm sayısında belirgin azalmayla birlikte görülmektedir. Fakat postkoital testin normal çıktığı durumlarda semenin miktarı önemli değildir.

• VİZKOZİTE

Ejakulatın likefaksiyonu tamamlandıktan sonra bakılır. Normalde pipetin ucundan sarkmadan küçük damlalar halinde dökülmelidir. Semen pipetten akıtılırken semenin uzama miktarına bakılarak değerlendirme yapılır.

• • • 2cm​:​​Normal
    • 2-4cm​:​​Hafif artmış
    • 4-8cm​:​​Artmış
    • >8cm​:​​Aşırı artmış

​Vizkozite artışı prostat fonksinuna ait bir anormalliğe, genital kanallar, prostat, Seminal veziküllerin enfeksiyonlarına bağı olabileceği gibi uygun olmayan kapların kullanılmasında bağlı olabilmektedir. Polystrene gibi bazı plastik kaplar spermde vizkozite artışı yapabilmektedir.
​ Artmış viskozite sperm motilite ve konsantrasyon sonuçları ile antisperm antikor testlerini olumsuz etkileyebilir

• SEMENİN pH’SI

Normali 7,2-8,0’ dir. Taze semen örneğinin pH’sı 7,2-7,8 arasında değişir. Zamanla pH yükselerek 8’e kadar çıkabilir. Bu yüzden pH ölçümü semen likefiye olduktan sonra 6,1-10,0 arasında pH ölçebilen stripler ile ölçüm yapılmalıdır.
Vas (Ductus) deferens, seminal veziküllerin yokluğunda, ejakülatuar kanallardaki obstruksiyonlarda (tıkanmalarda) pH 7,0 ‘den azdır. Ayrıca semen pH’ının 7 ‘nin altında olması semene idrar karışma olasılığını hatırlatır. Akut enfeksiyonlarda (prostat, epididim ) semenin pH sı 8,0 fazla olur.

MOTİLİTE (HAREKET)

Kuyruk hareketi gösteren spermin yüzdesidir. Spermlerin hareketleri orta parça ve kuyruğun anotomik ve fonksiyonel bütünlüğü ile enerji üreten sistemin yeterliliğine bağlıdır. Isının sperm motilitesini etkileyen önemli bir etken olması nedeniyle hazırlanan preparat 37°C’de incelenir. Hareketsiz, hareketli ve hareketli spermlerin hareket özellikleri not edilir. Motilite değerlendirmesi Makler kamarası veya kompüterize sistemler kullanılarak da yapılabilir. Sperm sayısı düşük olan hastalarda ejakulat önce 600 x g’de 15 dakika santrifüj edilerek, fazla seminal plazma atılır, geri kalan sabit volümde semen motilisine bakılır.

WHO’nun klasik motilite sınıflamasında her bir spermatozoanın motilitesi 4 derece üzerinden değerlendirilerek kaydedilir;

• • • A:İleriye doğru hızlı hareket
    • B:İleriye doğru yavaş hareket
    • C:Yerinde hareketli

Sayım yapılırken mikroskop alanı alanı taranak 100 sperm sayılır. Her bir spermatozoa hangi kategoriye göre hareket ediyorsa kaydedilir. Her kategori için ortalama yüzde değerleri hesaplanır. Aynı işlem ayrı bir semen damlası alınarak tekrarlanır ve aradaki farkın %10’dan fazla olmamasına dikkat edilir. iki inceleme neticesinin ortalaması alınır. Sayı olarak çok olan spermin değerlendirilmesi yapılırken görüntü alanı küçültülür veya semen dilüe edilerek (37 dereceye getirilmiş serum fizylojilik vb.) görüntü alanındaki sperm sayısı azaltılarak değerlendirme yapılır.

WHO kritelerine göre ejakülasyondan sonra 60 dk içinde %50 veya daha fazla progresif motilite (%A + %B) veya %25 den fazla hızlı progrestif motilite(%A) olmalıdır. Hareketli sperm oranı %50 ‘nin altında ise vitalite boyaması yapılarak canlı fakat hareket yeteneğini kaybetmiş sperm oranı belirlenir.

Sperm hareketindeki azalmanın nedenleri:

• • • Cinsel perhiz süresi çok uzun olması​
    • Hastanın yaşı
    • Sperm yapısındaki anormallikler (Sperm kuyruğunun aksonemata ve dynein kollarındaki defektler,Kısa kuyruk ya da kuyruk yokluğu defektleri.
    • İmmotil Silia Sendromu(krtagner sendromu)
    • Sigara
    • Alkol
    • Genetik faktörler
    • Varikosel
    • Bakteriyel infeksiyonlar
    • Anormal PH

Seminal sıvıda motilitenin saatlik takibinin yapılması tartışmalıdır. Spermler canlıda seminal sıvıyı çok erkenden terk etmekte ve seminal sıvı geçici bir taşıma ortamı oluşturmaktadır. Labaratuar ortamında motilite takibi seminal sıvı içerisinde yapıldığından spermlerin hareketi olumsuz yönde etkilenmektedir. Yine de uzun süreli motilite takibi sperm fonksiyonları hakkında fikir verebileceği gibi spermde metabolik sorunlarda ve anti sperm antikorlar varlığında motilite kaybı daha kısa sürede olacaktır.

SPERM SAYISI (KONSANTRASYONU)

Semende bulunan sperm sayısı doğal cinsel ilişki yoluyla gebeliğe ulaşmada semen örneğinin fertil,subfertil yada infertil bir erkeğe ait mi olduğu hakkında kabaca fikir verir. İnfertilite nedeni hakkında bilgi vererek optima tedavinin seçiminde yardımcı olur ve sonuca göre çiftin hangi yöntemle infertilite tedavisine yönlendirileceğine karar vermede yardımcı olur.
Sayımda sadece kuyruğu gelişmiş matür germ hücresi olan spermatozoa’lar sayımda geçerlidir. Who kriterlerine göre sperm sayısı : >20 milyon/ml. dir.
Naubeuer ve diğer kan sayım kamaraları ile yabılabileceği gibi özel geliştirilmiş makler kamarasıda kullanılabilir. Direkt preparatta sperm görülmüyorsa semen santrifüj edilir. Daha sonra dipe çöken pellet incelenerek azoospermi olup olmadığına karar verilir.

SPERM MORFOLOJİSİ(ŞEKİL BOZUKLUĞU)

Sperm baş, orta parça ve kuyruk bölümlerinde meydana gelmiştir ve her birinin özel yapısı vardır. Spermin yapısal özelliklerinin incelenmesine dayana morfolojik sınıflandırma semen analizinde önemli bir kriterdir. Sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir. Spermin morfolojik özellikleri testise zarar veren bir olay(viral enfeksiyon varikosel, radyasyon) olmadıkça değişklik göstermez.
Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan WHO standart metodu ve Kruger kriter metodlarıdır. Bu kriterler arasındaki en bariz fark Kruger’in strict kriterlerine göre anormal kabul edilen ara formların WHO kritelerinde normal kabul edilmesidir. Krugere göre hafif anormal formlar kabul edilmez.WHO kriterlerine göre normal sperm morfolojisi en az %30 olmalıdır. Kruger kriterlerine göre normal morfoloji %14 ‘ün üzerinde olmalıdır. %4–14 arasında sınırda, %4 altında ise anormal kabul edilir

MORFOLOJİNİN KLİNİK ve FONKSİYONEL ÖNEMİ

Normal formların oranı insanda döllenme, IVF ve yapay ortamda sperm fonksiyon testleriyle direk olarak ilişkilidir. Özelkle ciddi morfolojik anomalilerin fertilizasyon, gebelik ve implantasyon üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir.

Önemli anomaliler;

• • • Yuvarlak baş anomalisi( Round Head defekti) (globozospermi)Fertilizasyon yetersizliklerine neden olmakta ve genetik bir anomali olarak kabul edilmektedir.
    • Başsız sperm defekti çok nadir görülmekte ve genetik temeli olduğu ileri sürülmektedir.
    • Ekvatoryal segmentin dar olması, akrozomal enzim içeriğinin az olmasına neden olabilir.
    • Baş veya orta kısımda sitoplazmik artık(droplet) bulunması, immatürite işaretidir.
    • Pin Head(Toplu iğne başı):Nukleusun DNA içeriği bozuk olabilir.
    • Sperm başının uzun ve sivri olması durumunda akrozom yokluğu veya anomalisi olabilirz
    • Orta kısım anomalilerinde,serm enerji desteğinden yoksun olabilir.
    • Kuyruk anomalileri motilite bozukluğuna yol açabilir.
    • Coiled(kıvrık) kuyruk: Hipotonik stres veya sperm yaşlanmasını işaret eder.

VİTALİTE(CANLILIK)

Semen analizi yapılırken hareketli hareketsiz spem hücrelerine rastlanır. Hareketli sperme sahip analizlerde hareketsiz spermler pek anlam taşımazlar. Yüksek oranda hareketsiz(Dünya sağlık örgütü bu oranı %50 olarak vermektedir) veya tümü ile hareketsiz sperm hücrelerine sahip örneklerde spermlerin canlı olup olmadığı araştırılmalıdır.
Hareketsiz bir spermle IUI yada IVF yapmak imkânsızdır. Ancak ICSI yöntemi ile fertilize olma şansı olabilecektir. Fakat hareketsiz olan spermlerin de genetik materyallerinin canlılığı mutlak gerekmekte olduğu için ICSI öncesi vitalite tayini yapmak gerekecektir. Çünkü Mitokondrial bir defekt yada başka sebeple hareket edemeyen sperm hücrelerinin genetik materyalleri canlı olduğu taktirde ICSI ile fertilize olup gebelik elde edilmesi mümkündür

AGLUTİNASYON

Hareketli sperm hücrelerinin baş boyun ve kuyruklarının tek tek veya değişik kombinasyonlarda birbirine yapışmasına denir. Hareketsiz spermlerin birbirine ya da hareketli spermlere yapışması, başka hücrelerin ya da debrisin yapışıklığa katılması nonspesifik agregasyon (özellikli olmayan toplanma) olarak değerlendirilir.
Semende aglutinasyon görülmesi immünolojik infertilite (ASA; Antisperm antikor) varlığını düşündürmekle birlikte sadece bu bu bulgu immünolojik infertilite tanısının konulması için yeterli değildir. Ayrıca bazı örneklerde çok nadir aglutine spermlerin klinik bir değeri olmayabilir. Spermlerde yüksek oranda aglutinasyon gözlendiğinde bazı testleri yaparak spermlerin birbirine yapışmasındaki sebebin antisperm antikorları olup olmadığı araştırılır.

SPERM DIŞI HÜCRELER

Semen içerisinde sperm hücrelerinin dışında üregenital sisteme ait epitele hücreleri, prostata ait hücreler, spermatogenetik hücreler ve lökositler gibi yuvarlak hücre (raund cell) olarak adlandırılan hücrelerde görülebilir. Tüm bu hücreler için üst sınırı 5 milyon/ml.’dir. Spermatogenetik hücreler ve lökositlerin ayırımı için sitolojik boyamalar ve immünohistokimyasal yöntemler kullanılır.

LÖKOSİTLER

Semende > 1 milyon/ml lökosit görülmesi lökositospermi olarak tanımlanmıştır Lökositlere (iltahaba karşı savaşan bağışıklık hücreleri) semende sık rastlanmakla birlikte artmış lökosit konsantrasyonu sperm fonksiyonunu ve hareketliliğini olumsuz yönde etkilenmektedir.
Lökosit artışı enfeksiyon veya inflamasyon (yani doku ödemi) varlığını düşündürmektedir. Hem enfeksiyonun kendisi hem de lökositlerden kaynaklanan serbest oksijen radikalleri, sperm üzerinde olumsuz etkiler göstermektedir. Bu yüzden lökositin semene nerden katıldığı önemlidir. Semende yüksek oranda lökosit gözlendiği taktirde ise tam idrar analizi, idrar kültür, semen kültürü yapılarak olası bir enfeksiyonun araştırılması, enfeksiyona yol açan bakteri belirlenerek antibiyotik tedavisi önerilmektedir.

İMMATÜR GERM HÜCRELERİ

Spermatid, spermatosit, spermatogonia gibi immatür germ hücreler semende bulunabilmektedir. Sperm sayısının çok düşük olduğu olduğu veya azospermia (sperm yokluğu) olgularda bu hücrelerin değerlendirilmesi spermatogenetik hücrelerin varlığının saptanması nedeniyle önemlidir.

SEMENİN NORMAL DEĞERLERİ

Semen analizinin normal değerleri fertil ve infertil erkeklerin analiz sonuçlarından elde edilmiştir. Bu yüzden azoospermia dışındaki semen değerlendirmeleri fertilite ve infertilite için mutlak göstergeler değildir. Fertilite birden fazla semen parametresine ve her iki eşi de etkileyen etmenlere bağlıdır. Bu yüzden normal değerlerden daha az semen parametreleri olan erkeklerin partnerlerinin gebe kalabilmelerine karşın semen parametreleri normal olan erkeklerde infertilite problemi görülebilmektedir.

Sperm testi sonrasında kişi şu tanılardan birini alır:

• • • Normozoospermi :Sayı, hareket ve morfolojik bakımdan normal
    • Azoospermia :Semende sperm bulunmaması
    • Polispermi :Sperm sayısı 250 milyonun üzerinde örnekler için kullanılır
    • Oligozoospermi :Sperm sayısının < 20 milyon /ml olması
    • Kriptozoospermi:Santrifügasyon sonrası birkaç sperm bulunması
    • Nekrozoospermi :Bütün spermlerin ölü olması
    • Asthenozoospermi :Azalmış sperm hareketi
    • Teratozoospermi :Artmış anormal sperm morfolojisi
    • Aspermi :Meninin (ejekülatın)olmaması
    • Hipospermi :Meni volümünün normalden az olması.
    • Hiperspermi:Meni volümünün normalden fazla olması
    • Oligasthenozoospermi :Sayı ve hareketin normalin altında olması
    • Oligoteratozoospermi:Sayı ve morfolojik yapı yönünden normalin altında olması
    • Asthenoteratozoospermi :Hareket, morfolojik yapı yönünden normalin altında olması
    • Oligoasthenoteratozoospermi :Sayı, hareket ve morfolojik yapı yönünden normalin altında olması
    • Lökositospermi :Semendeki lökosit sayısında artış

SEMEN ANALİZİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

İnfertil erkeklerin sperm sorunlarında  fertilitenin azaldığı kabul edilmektedir. Sperm sayısı azaldıkça, gebelik olasılığı azalır ancak sıfır değildir.Sperm analizi bazı durumlara (enfeksiyonun ya da semen ileten kanalların tıkandığını veya testiküler yetmezlik gibi) durumları işaret edebilir. Semenin normal değerlerin dışında bulunması durumunda ek klinik ve/veya laboratuvar araştırmaların yapılması gerekir.