YUMURTALIK (OVERYAN) SORUNLARI

Yumurtalıklar (Overler) bağımsız birer organ olmayıp hipotalamus-hipofizer merkezlerin kontrolü altında fonksiyon yapmaktadır.Bu yüzden overlerin kendilerinde meydana gelen bir patoloji infertiliteye neden olabileceği gibi overleri kontrol eden hipotalamus-hipofizer kaynaklı hormonel bir patoloji sonucu infertilite oluşabilir.Overyan sorunlar başlığı altında hormonel sorunlar dışındaki konulara değinilmiştir.

Overe ait sorunlar
1-Doğuştan (Konjenital) gelen Anomaliler
2-Overyan Yetmezlik
3-Over Kistleri

KONJENİTAL ANOMALİLER

Yumurtalıklarda birçok doğuştan (konjenital) anomali görülmektedir. Yumurtalıkların olmaması (Gonad agenezisi) olabileceği gibi yumurtalıklarda üreme hücresi bulunmamasına bağlı işlevsiz doku (gonad disgenezisi olabilir. Yine hermafrodizmde olabilen ovotestis (bir gonadda hem over hem de testisin bulunması) görülebilir.

OVARYAN AGENEZİ

Bilinen klinik şekli Turner Sendromu’dur. Laparoskopi yapıldığında overlerin olmadığı ve yerlerinde birer fibröz bandın bulunduğu görülür. Seksüel gelişme anomalisi mevcuttur. Bazı olgularda gonadotropinler normal olabilir ama genellikle yüksektir. Turner Sendromu’nun tedavisi amenore ve infertiliteye yönelik olmak üzere iki şekilde planlanabilir. Sadece amenore tedavisi düşünülürse östrojen ve progesteron kombinasyonları verilir. Bu tedavi menopoz yaşına kadar uygulanabilir. Olgu infertilite yönünden tedavi edilmek istenirse tek alternatif donör oosittir.

OVARYAN DİSGENEZİ

Over dokusunun veya yerinde bulunması gereken gonadın iyi gelişmemesine gonodol disgenezi denir. Seksüel gelişme anomalisi mevcuttur. Streak gonad veya stresik over deniler sadece fibroz doku içeren, hormonal aktivite göstermeyen band şeklinde overler mevcuttur. Tedavide bu olgularda fazla bir şey beklenmemelidir. Kişinin gelişmesi dikkatli izlenerek o yönde plastik cerrahi ile genital organlarda düzeltmeler yapılabilir.

OVER (YUMURTALIK) KİSTLERİ

Over kistlerine (overin içinde ya da yüzeyinde bulunan sıvı dolu kesecik) üreme (doğurganlık) çağındaki kadınlarda sık rastlanır. Adet dönemi başlamayan genç kızlarda veya menopozdaki kadınlarda nadir görülür. Ailesinde over (yumurtalık) kanseri, rahim kanseri bulunan kadınlar da riskli gruba girer.
Çoğu over kist iyi huyludur (yüzde 80-85) ve genellikle 20-44 yaş arası kadınlarda görülür. Tek taraflı, mobil (hareketli) ve düzgün yüzeyli olan kitleler iyi huylu iken; iki taraflı, katı, yapışık, düzensiz yüzeyli ve hızlı büyüme eğiliminde olan kitleler ise büyük olasılıkla kötü huyludur.
Birçok kadında yumurtalık (over) kisti tanısı konabilir. Aslında doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen kistlerin çoğu fonksiyonel kistler ya da basit kistler denilen tümöral olmayan kendi kendine kaybolabilecek türdendir. Bir kısım yumurtalık kisti ise tümöral veya neoplastik denilen kistlerdir. Bunlar kendi kendilerine kaybolmaz, operasyonla alınmaları gerekir. Neoplastik kistlerin ise bazıları iyi huylu iken bazıları kötü huylu olabilir.

OVER KİSTLERİ BELİRTİLER

Over kistleri çoğu zaman belirti vermez veya geç belirti verebilir. Yumurtalık kistleri ister basit kistler olsun ister neoplastik kistler olsun hormonal değişimlerle beraber olabileceğinden buna ait belirtiler örneğin adet düzensizliği ile kendini gösterebilir. Bu nedenle, her türlü adet düzensizliğinin değerlendirilmesi gerekir. Bazı neoplastik kistlerde aşırı androjen hormonu salgılanması nedeniyle erkek tipi tüylenme, ses kalınlaşması gibi belirtiler olabilir. Bunun dışında karında şişlik, karın veya kasık ağrısı, idrar yolu şikayetleri (sık idrara çıkma, idrar yaparken zorlanma), sindirim sistemi bozuklukları (kabızlık, ağrılı dışkılama), gibi spesifik olmayan belirtiler gösterebilirler.
Ağrı over kistlerinde nadir olarak görülür. Eğer ağrı varsa bu kitlenin iltihaplandığını ya da endometriozis olabileceğini gösterir. Nadiren kistlerin kendi etrafında dönmesi (torsiyon) ya da patlaması (rüptür) şiddetli ağrı ve akut karın tablosuna yol açabilir. Bu dönme (torsiyon) sonucunda yumurtalığın damarları sıkıştığından kanlanamaz ve şiddetli ağrı ve beraberinde bulantı gibi şikâyetler olur. Bazen de kist patlar ve içindeki sıvının karın içine dökülmesi ile karın zarının (irritasyonu) sonucu ani başlayan çok şiddetli bir ağrı olur. Her 2 durum da risklidir.

OVER KİSTLERİNİN TANISI

Genelde rutin muayene ya da başka bir sebepten dolayı yapılan muayene ve ultrasonografide saptanırlar. Muayenede hastanın yaşı, kitlenin büyüklüğü, şekli, saf kist ya da solid yapıda oluşu, etrafa yapışık olup olmadığı, hassasiyet olup olmadığı, önemlidir.
Eğer bir kistten şüpheleniliyorsa, tipini tespit etmek ve tedaviye ihtiyaç olup olmadığını belirlemek için daha ileri tetkikler yapılabilir. Bu testler:

• Pelvik ultrasonografi. Ultrasonografide saf kist görünümünde olan ve 5-6 santimden küçük çapta olan kistlerin iyi huylu ve fonksiyonel olma olasılığı yüksektir. Yumurtalık kisti varlığında jinekolojik muayene ve ultrasonografi yapıldığında gözden kaçması çok küçük bir ihtimaldir. Nadiren yumurtalıklar çok atipik pozisyonlarda ise ultrasonografi gözden kaçabilir. Dolayısıyla temel konu şüphe edilmesi ve jinekolojik muayenenin yapılmasıdır.
• Gebelik testi
• CA 125 kan testi. Kanser antijeni 125 (CA 125) denen bir proteinin kandaki düzeyleri çoğu zaman over kanseri olan kadınlarda yüksektir. Eğer kısmen katı olan bir yumurtalık kisti varsa ve yumurtalık kanser riski yüksekse, kistin kanserli olup olmadığını tespit edebilmek için CA 125 tetkikini istenebilir.
• Diğer: Ayrıca tanıda hastanın ve kitlenin durumuna göre tomografi, manyetik rezonans hormon tetkikleri incelenir ve tedavi için bir karara varılır.

OVER KİSTLERİ VE İNFERTİLİTE

Kistler her zaman infertilite nedeni değildir. Eğer oluşum sebepleri hormonal düzensizlik ise infertilite görülebilir. Over kisti ile gebelik oluşabileceği gibi gebelik de over kisti oluşturur.

BAZI OVER KİSTLERİ

1-FONKSİYONEL (İŞLEVSEL) KİSTLER

Fonksiyonel (işlevsel, basit) kistler ya folikülün büyümeye devam etmesiyle (folikül kisti) veya oluşan sarı cismin gerilememesiyle (corpus luteum kisti) ortaya çıkarlar. İşlevsel kistler yumurtalıklarda üreme çağında en sık görülen kist türleridir ve çoğunluğu klinik olarak önemsizdir.
​

FOLLİKÜL KİSTİ

​Follikül kisti ovulasyon olmayan matür (olgun) folikülün büyümesi veya immatür (olgunlaşmamış) folikülde atrezi gelişmemesi sebebi ile oluşan gergin ve içinde berrak sıvı bulunan kistlerdir. Genellikle birden çok sayıda ve bilateraldir. Ortalama büyüklükleri ortalama 1–4 cm arasında değişir ve nadiren daha büyük olurlar.
​Folikül kistinin oluşum nedenler tam bilinmemekle birlikte olası nedenleri;

• • Kronik iltihap gibi yumurtalıklara giden kan miktarının arttığı durumlarda foliküllere ulaşan hormon miktarlarının normalden fazla olması nedeni ile gelişebilir
  • Yüksek gonadotropin hormonu varlığında (FSH, LH) overlerin olması gerekenden fazla uyarılması neticesinde ortaya çıkmaktadırlar.
  • Gonadotropin miktarı normal sınırlarda olsa dahi bunların salgılanış şekillerinde meydana gelen dengesizlikler de gelişmiş yumurta hücresinin çatlamasını engelleyebilir ve follikül kistine yol açabilir.

​Çoğu folikül kisti belirti vermez. Kiste ait hücreler östrojen salgılayabilir yada sessiz kalabilir. Kanama, rüptüre ve torsiyon nadirdir. Fakat boyutları aşırı büyürse kanama ve rüptür sonucu bulgu verirler. Büyük kistler pelvik ağrı, disparoni belirtilere ve bazen de ovulatuar düzeni bozarak anormal uterin kanamalara yol açabilir. Bazen oligomenore ve polimenore gibi menstrüel anomalilerle birlikte olabilirler.
​Sıklıkla başka bir nedenle yapılan ultrason incelemesi esnasında fark edilen follükül kistleri ultrasonografide ince cidarlı, düzgün sınırlı anekoik basit kistik yapılar olarak kolayca tanınırlar.

​Follikül kistleri genelde kendiliğinden kaybolur ve tedavi gerektirmez. Üreme çağındaki kadınlarda saptanan ve 5 santimetreden küçük kistler takibe alınır. Hasta bir ay sonra yeniden muayeneye çağırılır. Kistin 1–2 adet dönemi sonrasında kendiliğinden kaybolması beklenir. Bazı zamanlarda kistin küçülmesini kolaylaştırmak için gonadotropinleri baskılayarak overledeki uyarı ortadan kaldırmak amacıyla oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları) verilebilir. Tedaviye rağmen küçülmeyen ya da büyüme gösteren ya da rüptüre ya da torsiyone olarak akut batın kliniği olarak ortaya çıkan kistlerde ameliyat gereklidir. Bu kistler genellikle üreme çağındaki genç kadınlarda görüldüğü için kist overe zarar vermeden çıkartılmalıdır.

KORPUS LUTEUM KİSTİ:

​Normalde her yumurtlamadan sonra yumurta hücresinin atıldığı doku farklılaşır ve korpus luteum adı verilen dokuya dönüşür. Korpus luteumun görevi olası bir gebelikte düşük olmadan gebeliğin rahme yerleşmesini sağlayan progesteron adı verilen hormonun plasenta fonskiyonel hale gelene kadar üretilmesidir. Gebelik oluşmadığında korpus luteum normalde küçülür. Bazen ovulasyon sırasında gelişen kanamanın fazlalığı nedeniyle hematom oluşması ya da korpus luteumun içinde sıvı birikmesine bağlı olarak korpus luteum kisti gelişebilir. Kist içeriğini sarı renkli berrak sıvı oluşturur ancak bazen kan, koagulum ya da bağ dokusu bulunabilir. Genelde boyutları 5 cm altındadır ama bazen 10 cm kadar ulaşabilirler.
​Genelde belirti vermeye korpus luteum kistleri aşırı derecede büyüdüklerinde bası belirti açığa çıkar ya da rüptür, torsiyon, kanama gibi komplikasyonlar geliştiğinde bulgu verebilir. Hormon salgısının devam etmesi nedeniyle adet gecikmesine ve adet gecikmesinin ardından düzensiz kanamaya ve kist içinde kanama nedeniylede kasık ağrısına yol açabilir. Klinik olarak bazen dış gebeliği taklit edebilir.
​Tanı için fizik muayene, ultrasonografi ve dış gebelikten ayırt edebilmek amacı ile kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır.
​Herhangi bir komplikasyon gelişmediği durumlarda tedavi gerektirmez. Folikül kistlerinde olduğu gibi kendiliğinden veya doğum kontrol hapları yardımıyla kaybolmaları mümkün olmakla beraber bu süreç folikül kistlerine göre daha uzun olabilir. Batın içi ciddi kanama düşündüren ve torsiyon gibi durumlarda acil müdahale gerekir. Over korunarak kist çıkartılır.

2-DERMOİD KİST (BENİGN KİSTİK TERATOM)

​İnsan yaşamının en başında embriyoda başlıca 3 hücre tabakası bulunur. Germ hücre adı verilen bu tabakalar farklılaşarak değişik hücre ve doku gruplarını ve organları oluştururlar. Dermoid kist (benign kistik teratom) primordial germ hücrelerinden köken alıp erken dönem embriyonun her üç germ yaprağının değişik oranda farklılaşmasından oluşurlar. Genelde baskın olan germ tabakası ektoderm adı verilen ve genelde vücudun dış yüzeyini oluşturan tabakadır. Bu tabakadan başta deri ve deri ekleri olmak üzere değişik dokular gelişir. Bu nedenle yumurtalıkta görülen iyi huylu germ hücre tümörleri “dermoid kist” olarak adlandırılmaktadır. Fakat Dermoid kistte tüm germ tabakalarına ait doku da bulunabilir. Bu kitle için kullanılan bir diğer ad ise “matür yani olgun teratom” dur. Bunun yanında aynı patolojiyi tanımlamak için kullanılan diğer terimler “matür kistik teratom” ve “benign ovarian kistik teratom” dur.
​ Teratomların benign(iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) olması içerdikleri hücre türlerinin farklılaşma derecesine (matür-immatür) bağlıdır. İmmatür (olgun olmayan) teratomlar kötü huylu, matür (olgun) teratomlar ise iyi huyludur. Tüm teratomların %95 ‘i matür teratomdur.

​Dermoid kist ise tüm over tümörlerinin % 10–20 ‘sini oluşturur. En sık görülen germ hücreli yumurtalık tümörü olmasının yanı sıra 20 yaşından genç kızlarda en sık karşılaşılan yumurtalık tümörüdür. En çok görüldükleri yaş 20–40 olmakla beraber bu tümörlere her yaşta rastlanır.

​Çapları çoğunlukla 5–15 cm arasında değişen dermoid kistler genelde tek taraflı olmakla birlikte %8–15 olguda her iki yumurtalıkta da bulunur. Makroskopik olarak kalın, opak beyaz renkte bir duvarı vardır ve nispeten yumuşaktırlar. Deride bulunan yağ salgılayan salgı bezleri dermoid kist içinde de bulunduğundan kist sıvısı koyu kıvamlı, sarı – kahverengi renkli, yağlı, yoğun bir sıvıdır. Dermoid kist bütün germ hücrelerinden parçalar taşıyabilir. Genelde ektodermal yapılar çoğunlukta, Endodermal, mezodermal yapılar ise nadir bulunur. Kist açıldığında genellikle her üç germ tabakasını temsilen yoğun yağ dokusu, diş, kıkırdak ve saç bulunabilir. Genellikle uniloküle olan kistlerde cilt, ter bezleri, tükrük bezleri, barsak mukozası, tiroid ve sinir dokusu gibi çok çeşitli dokulara rastlanır.
​İçerisinde yoğun olarak tiroid dokusu içermesi durumunda kişide tiroid hormonlarının aşırı salgılanması söz konusu olur. Bu durumda ortaya çıkan patolojiye struma ovari adı verilir ve hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması) bulguları ortaya çıkar. Tümörün çıkarılmasıyla tablo normale döner.

TANI

Dermoid kistler genellikle bulgu vermezler. Herhangi bir nedenle yapılan muayene, ultrason incelemesi, radyolojik inceleme ya da ameliyatlar sırasında tesadüfen fark edilir. Belirti varlığında ise en sık karşılaşılan yakınma karın ağrısıdır. Bunun yanı sıra karında şişkinlik ve anormal kanama da görülebilir. Struma ovari varlığında hipertiroidi ile ilgili bulgular açığa çıkar.

TEDAVİ

​Dermoid kistin tedavisi cerrahidir. Fark edildiği anda çıkartılması uygun olur. Operasyon sırasında kist rüptüre olursa karın boşluğu dikkatlice temizlenmeli, karın içinde kist içeriğine ait materyal kalmamasına büyük özen gösterilmelidir. Alınan materyal mutlaka patolojik incelemeye gönderilmeli ve kansere dönüşüm gösterebilecek içeriği olup olmadığı araştırılmalıdır. Tek taraflı olgularda diğer overde dermoid gelişme şansı çok düşük olduğundan gerekmediği sürece diğer overden biopsi alınması önerilmemektedir.
​Genelde üreme çağındaki kadınlarda ve infertilite proplemi olabilecek hastalarda görüldüğünden cerrahi işlem sırasında over dokusunun korunmasına özen gösterilmelidir.

3-POLİKİSTİK OVER

Yumurtalık kistleri genelde tek bir kist olmasına karşın burada çok sayıda ve milimetrik boyutlarda kistin yumurtalık içinde bulunması söz konusudur. Polikistik Over (PKO) adı verilen bu durum herhangi bir nedenle yumurtlamanın uzun süreli olarak yarıda kalması sonucu oluşur. Her ay gelişerek çatlaması gereken folikül, gelişiminin belli bir aşamasında “duraklar” ve ufak bir kist olarak yumurtalık dokusu içinde kalır. Bu durum uzun süreli tekrarladığında yumurtalık içinde yan yana dizili çok sayıda kist oluşur. Bu nedenle hastalığa polikistik over(latince :çok sayıda kistik yumurtalık) adı verilir.

4-ENDOMETRİOMA (ÇİKOLATA KİSTİ)

Çikolata kisti endometriosis hastalığında oluşan bir kist türüdür. Endometriozis adı verilen durum yumurtalıklarda görüldüğünde burada içi koyu kahverengi, eskimiş kan dolu, çikolatayı andıran görünümde bir sıvı içeren bir kist meydana gelebilir. Bu yüzden buna çikolata kisti adı verilmiştir. Çikolata kistlerinde genellikle doğum kontrol hapı gibi baskılayıcı tedaviler pek anlamlı bir küçülme sağlamazlar. Eğer 5-6 cm’nin üzerine çıkarlarsa operasyon gerekebilir.

5-İNKLÜZYON KİSTİ

Sıklıkla rahim ameliyatı esnasında rastlanan fonksiyonel olmayan bir kisttir. Çoğu mikroskopik boyuttadır. Hiçbir belirti vermez ve ultrasonda da fark edilemez. Muhtemelen her yumurtlamadan sonra yumurtalık cidarının bütünlüğünün bozulmasını takiben iyileşme döneminde doku içerisinde germinal epitel adı verilen hücre türünün hapsolmasından kaynaklanmaktadır. Bazı araştırmacılar bu kistciklerin uzun dönemde habis değişime uğrayabileceğini ve over kanserinin öncülü olabileceğini iddia etmektedirler.

6-GEBELİK LUTEOMASI

Gebelik esnasında görülen solid yapıda bir kitledir. Olguların yarısında bilateral olan bu kitleler 15-20 cm kadar büyüyebilir. Gebelik sona erdiğinde kendiliğinden geriler. Ancak diğer tümürlerden ayrımının yapılması gerekir.