PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH)

Mikroorganizmaların endometrium, fallop tüpleri ve ilişkili yapıları ulaşması sonucunda ortaya çıkan ve kadın üst genital sistemini tutan akut veya kronik enfeksiyonlardır.

​Hastalık çoğunlukla hafif veya orta şiddette klinik bulgularla seyretmesine karşın bazen periton kavitesine yayılarak ciddi klinik tabloya neden olur. Gebe kadınlarda görülmesine ait çok az sayıda olgu olsa da, genelde gebe olmayan seksüel olarak aktif özellikle 16-25 yaş arası kadınlarda sık görülen ciddi enfeksiyonların en sık rastlanılanıdır.
​Kadın üreme sağlığını korumanın en önemli basamaklarından biri genital organlardaki enfeksiyonların erken tanı ve tedavisidir. Yaygın olarak görülen bu enfeksiyonlar kadına büyük rahatsızlık vermesinin yanı sıra, kalıcı hasarlar vererek ileride infertilite (kısırlık) gibi istenmeyen sonuçlar doğurur.
Genital hijyenin sağlanması, kadın sağlığı ve üreme sağlığının korunmasında ki en önemli basamaktır. Sağlıklı bir bayanda genital organlar birçok mikroorganizmayı içerir. Bu mikroorganizmalar arasındaki dengenin bozulması enfeksiyonlara yol açarak üreme sağlığına zarar verebilir.

Enfeksiyonlar tutulan organa göre isimlendirilir.

  • Endometrit: Endometriumun enfeksiyonudur. Düşük, doğum ya da küretaj sonrası ortaya çıkabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda PIH yaparken önce hafif ve geçici bir endometrite neden olabilirler
  • Parametrit : Uterusu yerinde tutan destek bağların enfeksiyonudur. Doğum sonrası enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Şiddetli disparonia (cinsel ilişki esnasında ağrı) görülür. Muayenede parametriumda kısalma, kalınlaşma ve hassasiyet saptanır. Gonoreal formda ise enfeksiyon doğrudan mukozayı tahrip eder.
  • Piyometrit : Endometrit ile birlikte uterus (rahim) içinde iltihabi sıvı birikmesidir.Servikla kanalın tıkanmasına bağlı olarak uterus kavitesinin drenajı bozulduğunda ortaya çıkar.
  • Salpenjit: Tubaların iltihabıdır. Akut veya kronik olabilir. Yeterli tedaviye rağmen 6 hafta içinde durum yinelenirse tekrarlayan salpenjit adı verilir. Kronik salpenjit ise aktif olarak sürekli devam eden hastalığı tanımlar. Karın içerisinde yaygın yapışıklıklar ve sürekli ağrı bulunur. Akut ya da kronik salpenjitlerde uygun tıbbi ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
  • Pyosalpinks: Tubanın fimbrial ucu tıkanmış, içi pürülan madde ile doludur ve genişlemiştir. İki taraflı adneksiyal kitle, pelvik ağrı ve hassaiyet mevcuttur.
  • Hidrosalpinks: Pyosalpinksin ardından pürülan maddenin yerini seröz bir sıvının almasıyla oluşur.
  • Ooforit:Overin enfeksiyonudur.Tubalara olan yakınlıkları nedeniyle hemen hemen tüm salpenjit olgularında tutulur.
  • Pelvik Peritonit: Adnekslerin (tuba ve over) enfeksiyonalrına sıklıkla peritonit de eşlik eder. Genellikle seröz veya fibrinöz eksuda ile birlikte erken dönemde komşu pelvik organlar ve ince barsak, sigmoid ya da rektum arasındaki adhezyonlarla karşımıza çıkar.
  • Pelvik Abse: Tüpten enfekte olan materyalin eksüdasyonu ile peritoneal enfeksiyonu takiben oluşabilir. Genellikle tekrar eden veya kronik enfeksiyonun nadir komplikasyonudur. Pelvis içinde herhangi bir yerleşimde olabilir. Ancak sıklıkla Douglos veya tubaoveryen abse olarak karşımıza çıkmaktadırlar.
  • Tubo-Overyan Abse: Üreme sistemi enfeksiyonlarının hayatı tehdit edebilen en ciddi komplikasyonudur. Genelikle kronik hasarlı doku üzerinde gelişir ve çoğunlukta bilatereldir. Pekçok tubo-overyan abse vakasında overler aslında olayın içinde değildir ancak tubaların uçları ile yakın komşuluk içinde bulunduklarından olayın bir parçası gibi görünürler. Overler genellikle ovulasyon yerinden tutulur.​Pelvik iltihabi hastalığını geçiren kadınların % 10-15 inde Tubo-ovaryen abse gelişir Pelvik iltihabi hastalığa neden olan mekanizmaların ve mikroorganizmaların tümü abseye de yol açabilir.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH) NEDENLERİ

Pelvik enfeksiyonlar genelde mikst(aynı anda birden fazla mikroorganizma) enfeksiyonlardır. Genellikle oluşumunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar sorumludur ve N.gonorrhoeae ve C.trachomatis en sık rastlanan iki etkendir. Bunlar dışında A grubu streptokoklar, anaerob bakteriler, nadiren bazı mantar türleri ve tüberküloz da pelvik iltihabi hastalık etkeni olabilir.
Genel olarak pelvik organlara ulaşım yollarına göre enfeksiyonların iki tür yayılımı olduğu kabul edilir;

  • Assendan Enfeksiyonlar(Aşağıdan çıkan) ; Alt üreme sisteminde (vajina, serviks vb) normalde bulunan ancak hastalık yaratmayan mikroorganizmaların herhangi bir şekilde yukarılara doğru ilerlemesi ile hastalık ortaya çıkarsa buna assendan enfeksiyon ya da aşağıdan çıkan enfeksiyon denir. Menstrüasyon, sık ve hijyene dikkat edilmeden kurulan cinsel ilişki, tıp kaynaklı nedenler (Kürtaj, RİA takılması, HSG, vajinal operasyonlar, endometrial gibi invaziv girişimler) serviksin mekanik, kimyasal ve immunulojik savunma sistemini yıkar.N.gonorrhoeae ve C.trachomatis üst genital organlara bu şekilde ulaşırlar.
  • Dessendan enfeksiyon(Yukarıdan inen): Mikroorganizmaların pelvik organlara kan yolu ile, lenf sistemi ile ya da komşu organlardan geçerek ulaşmalarına ve enfeksiyon yaratmalarına ise dessendan enfeksiyon ya da yukarıdan inen enfeksiyon denir. Bakteriyal veya viral olabilir. Dessendan enfeksiyon olarak ülkemizde en sık görülen hastalık pelvik tüberkülozdur. Enfeksiyon komşuluk yoluyla başka bir odaktan (appandisitis ) da bulaşabilir.

CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR

GONORE (BELSOĞUKLUĞU)

Gonore etkeni gram negatif diplokok olan Neisseria gonorrhoeae bakterisidir. Kadınlarda en çok rahim ağzında yerleşir. Dokuların yapısı nedeni ile vajina dokusunda gonore bakterisi yerleşemez. Rahim ağzı (serviks) dışında sırasıyla üretra ve vajinanın hemen girişinde her ki yanda yer alan bartholin bezlerini tutar.Kadınlarda bakteri uterusa ve fallop tüplerine yayılabilir ve tüplerde skarlaşmaya, daha büyük dış gebelik riskine ve infertiliteye neden olabilecek pelvik iltihaplanmaya (PID) neden olabilir.

CHLAMYDİA

Chlamydiaya, Chlamydia trachomatis adı verilen bakteri neden olmaktadır. Hastalık en sık cinsel yolla ve genital organlar, rektal bölge ve oral temas yoluyla bulaşır. Bir anneden bebeğine doğum sırasında chlamydia geçmesi de mümkündür. ​Chlamydialarla PIH ilişkisi iyi bilinmektedir.Chlamydialar kadınlarda belirti vermeden bir enfeksiyona neden olabileceğinden tüplerde sessiz bir enfeksiyona neden olarak tubal harabiyete yol açtığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda Chlamydia yönünden serolojik olarak pozitif olan hastalarda tubal hastalık riskinin fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca infertil hastalarda Chlamydia kültürlerinin pozitif olma prevalansının kontrollere göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.
​Sonuç olarak Chlamydia tedavi edilmeyecek olursa fallop tüplerine yerleşerek burada iltihap ve yapışıklıklara yol açar. Fallop tüplerindeki yaygın iltihap tıkanıklara yol açarak infertiliteye neden olabilmektedir. Ayrıca chlamydia enfeksiyonuna bağlı fallop tüpü aşırı derecede hasara uğradığından dış gebelik tehlikesi de artmaktadır.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH) RİSK FAKTÖRLERİ

  • Seksüel yaşam( ilk cinsel ilişki yaşı, cinsel ilişki sıklığı, seksüel partner sayısı, evlilik durumu). PIH en çok sosyoekonomik düzeyi düşük, birden fazla seksüel partneri olan, genel sağlık durumu bozuk, partneri birden fazla partner ile birlikte olan, genç kadınlarda görülür. Ancak cinsel açıdan aktif olan her kadın PIH için adaydır.
  • Kontrasepsiyon (gebelik Önleme) seçimi
  • RIA kullananlarda kullanmayan kadınlara göre 3–5 kat artmış risk vardır. (Vajinadaki mikroorganizmalar spiralin(RİA) ipi sayesinde yukarılara çıkabilir.
  • Bariyer yöntem kullananlarda PID % 60 azalır (Kondom, diyafram, spermisid preparasyonlar)
  • OKS kullananlarda azalmaktadır. Progesteronun servikal mukusu kalınlaştırması en önemli etki. Menstruasyonun daha az olması ve daha kısa sürmesi bakteri kolonizasyonunu azaltır
  • Genital trakta uygulanan cerrahi prosedürler (endometrial biyopsi, D&C, RIA uygulanımı, H/S, HSG)
  • Geçirilmiş PIH (% 25 olgu tekrar atak geçirir)

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH) TANI

Pelvik inflamatuar hastalık ağır ya da hafif belirtiler verebilirken hiç bir belirti vermeden de seyredebilir. Belirtiler olacaksa genelde adet kanamasından hemen sonra başlar. PIH dışında pekçok hastalık da benzer şikâyetler yaratacağından ayırıcı tanı çok önemlidir. Hatalı şekilde PIH tanısı konmuş bir apandisit vakası hayati tehlikeler doğurabilir.
​Tanı klinik olarak (fizik muayene ve laboratuvar bulguları) koyulur. Klinik oldukça fazla değişiklik gösterir. Tanıda üç minimum kriter kesinlikle bulunmalıdır;

  • Karın alt bölgelerinde hassasiyet,
  • Adnekslerde hassasiyet,
  • Serviks hareketlerinde hassasiyet.

AYIRICI TANI

    • Akut apendisit
    • Endometriozis
    • Adneksial kitle rüptürü veya torsiyonu
    • Ektopik gebelik
    • Alt genital sistem enfeksiyonu

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH) TEDAVİ

Pelvik inflamatuar hastalık hayati tehlike yaratan ağır klinik tablolarla ilerleyebilmesi ve infertilite nedeni olması bakımından erken tanı ve tedavisi gerekli olan bir hastalıktır. Pelvik inflamatuar hastalık tedavisinin hedefi infertilite ve dış gebeliğe yol açan tubal hasarın ve kronik enfeksiyonun önlenmesi olmalıdır.​Pelvik inflamatuar hastalık  tedavi hastanın durumuna ve hastalığın şiddetine göre hastanede ya da ayakta tedavi edilebilirler.
​

MEDİKAL TEDAVİ
Pelvik inflamatuar hastalığının esas tedavisi antibiyotiklerledir. Çoğu vakada antibiyotikler tek başına enfeksiyonu yok etmekte başarılı olurlar. Birden fazla etken mikro organizmayla meydana gelmiş olan bir pelvik inflamatuar hastalık için tek bir antibiyotik yeterli olmayabilir ki bu durumda kombine antibiyotik tedavileri önerilir. Antibiyotikler enfeksiyonun şiddetine göre ağız yoluyla veya tercihen hastanede damar içi yoluyla uygulanabilmektedir.
​
CERRAHİ TEDAVİ
​Çok nadir olmasına rağmen hastanedeki tedaviye de cevap vermeyen vakalarda veya kitle saptanıp da tedaviyle kitlenin küçülmediği hallerde cerrahi tedavi düşünülebilir. Özellikle absenin rüptüre olması acil medikal tedaviyi takiben operasyonu gerektiren ve hayatı tehdit eden bir durumdur.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PIH) VE İNFERTİLİTE

Pelvik inflamatuar hastalığının en önemli komplikasyonu infertilitedir. Her geçirilen enfeksiyon üreme organlarında hasara ve yapışıklığa neden olabilir. Bu yapışıklıklar tüplerde tıkanıklığa ve tüplerin hareketinde azalmaya neden olur.
​ İnfertil kadınların %30–40 ‘ında daha önce geçirdiği salpenjite bağlı olarak tubal proplem vardır. Bir kez pelvik inflamatuar hastalık geçiren kadınlarda tubal tıkanma nedeniyle infertilite oranı %11, iki kez geçirenlerde %23, üç kez geçirenlerde %54’tür.Tubal tıkanma sıklığı Pelvik inflamatuar hastalığının tipine, ciddiyetine ve hastanın yaşına bağlıdır.

Pelvik inflamatuar hastalığının fallop tüplerine ulaşan tıkanmalar nedeniyle döllenmiş yumurtanın sıkışmasına , tüplerden geçiş zamanının yavaşlaması sonucu rahim dışına, genellikle fallop tüplerine yerleştiği bir durum olan ektopik gebelik olasılığını artırır. Bu yüzden Pelvik inflamatuar hastalık sonrası ilk gebeliğini yaşayan kadınların %7 dış gebelik görülmektedir. Pelvik inflamatuar hastalık geçirmiş kadınlarda dış gebelik oluşma ihtimali pelvik inflamatuar hastalık geçirmemiş olanlara göre 6–10 kat fazladır. Pelvik inflamatuar hastalığın neden olduğu yapısal hasar normal yerleşme sürecini bozabilir ve yumurtanın rahimde başarılı bir şekilde yerleşmesini ve gelişmesini de zorlaştırabilir.

Kadın İnfertilite Nedenleri